点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨窒息新生儿酸碱紊乱的类型及阴离子间隙（AG）的改变。 方法 对84例出生时窒息经复苏处理后的新生儿进行动脉血气、血电解质检查并计算AG值。 结果 80例（95.2%）存在酸碱平衡紊乱，其中单纯酸碱平衡紊乱29例（36.3%），二重酸碱紊乱44例（55.0%），三重酸碱紊乱（TABD）7例（8.8%）。高AG发生率64.2%，其中轻度窒息组高AG发生率为48%，重度窒息组为73.5%，两组比较差异有显著性（P<0.05）。高AG组与正常AG组Cl - 、HCO 3- 比较差异有非常显著性（P<0.01）。不同程度窒息组HCO 3- 比较差异有显著性（P<0.05），pH、BE比较差异有非常显著性（P<0.01）。 结论 窒息新生儿酸碱紊乱发生率高，以混合性酸中毒为主，亦可产生三重酸碱紊乱;高AG型代谢性酸中毒多见，其发生率与窒息程度相关。临床应重视AG值的分析，以指导诊治。
关键词 窒息 新生儿 酸碱紊乱 阴离子间隙
Analysis of acid-base disturbance and serum anion gap in newborns with asphyxia
Xue Yinan，Mi Jie
Central Hospital of Changsha，Changsha410004.
【Abstract】 Objective To study acid-base disturbance and change of anionic gap（AG）of newborns with as-phyxia.Methods Arterial blood-gas and serum electrolyte were detected and the values of AGwere calculated in84cases.Results 80cases with acid-base disturbance（95.2%）.Of them29cases（34.5%）were simple acid-base disturbance，44cases（52.4%）were BABD，7cases（8.3%）were TABD.The total rate of high AG was64.2%.The rate of high AG was48%in low-grade asphyxia group，that was73.5%in high grade asphyxia group the difference between two groups was significant（P<0.05）.The difference of serum Cl - HCO 3- content between high AG and nor-mal AG group was very significant（P<0.01）.The difference of serum HCO 3- content among different asphyxia groups was significant（P<0.05）.That of PH and BE were very significant（P<0.01）.Conclusion The acid-base disturbance has a high rate in asphyxia newborns，which in general is complex acidosis metabolic，occasionally is TABD.Metabolic acidosis with high AG is commonly seen whose occurrence is related to the degree of asphyxia.The analysis of AG should be paid attention in clinic，it is guidance to the diagnosis and treatment.
Key words asphyxia neonate acid-base disturbance serum anion gap
新生儿窒息时常发生低氧血症、酸碱平衡紊乱及阴离子间隙（AG）增高，及时进行诊断治疗对成功抢救窒息新生儿是非常重要的。现对我院2002年1月～2005年3月收治的84例窒息新生儿的动脉血气、电解质及AG变情况进行分析讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组窒息新生儿84例，男45例，女39例;出生体重（2615±645）g，胎龄（37.2±3.05）周;早产儿16例，足月儿65例，过期产儿3例;入院时间为生后15min～12h，平均4h。其中轻度窒息50例，重度窒息34例。
1.2 方法 84例均于入院后在开始治疗前同时做动脉血气与电解质检查，以美国康宁168血气分析仪及瑞士AVL988-3离子分析仪检测血气及电解质。
1.3 诊断标准和计算方法 窒息的诊断标准、血气各项参数的正常值均参照金汉珍主编的《实用新生儿学》 ［1］ 。AG的计算公式:AG=Na + -［Cl - +HCO 3- ］，正常值为（12±4）mmol/L，超过16mmol/L为增高，低于8mmol/L为降低。三重酸碱紊乱（TABD）的诊断条件是:（1）呼酸或呼碱+代碱+AG升高;（2）呼酸或呼碱+潜在HCO 3- 值（实测HCO 3- 值+ΔAG）>HCO 3- 代偿预计值的上限+AG升高。
1.4 统计学方法 计数资料用χ 2 检验，计量资料用t检验。
2 结果
2.1 血气、AG及血清电解质平均值 见表1、表2。血清电解质在不同程度窒息新生儿之间差异无显著性（P>0.05），HCO 3- 、AG在不同程度窒息新生儿之间差异有显著性（P<0.05），pH、BE差异有非常显著性（P<0.01）。
2.2 血气分析酸碱类型 84例窒息新生儿中发生酸碱紊乱80例（95.2%），其中单纯酸碱紊乱29例（36.3%），二重酸碱紊乱44例（55.0%），三重酸碱紊乱7例（8.8%）。见表3。酸碱紊乱中二重酸碱紊乱占多数，其中代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒为多见，其次为代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。正常4例（4.8%），重度窒息组呼酸合并代酸的发生率高于轻度窒息组。
表1 轻重度窒息组电解质及AG值比较 （略）
表2 轻重度窒息组血气分析比较（略）
表3 不同窒息程度新生儿酸碱紊乱类型（略）
2.3 AG的计算 84例窒息新生儿AG值最高39.9mmol/L，最低4.4mmol/L，按不同类型AG发生率统计，高AG54例（64.3%），正常AG20例（23.8%），低AG10例（11.9%），50例轻度窒息患儿出现高AG值24例（48.0%），34例重度窒息患儿出现高AG值25例（73.5%），两组比较，χ 2 =4.50， P<0.05，差异有显著性。
2.4 AG与血气分析及电解质的关系 高AG组与正常AG组血气及电解质比较显示，pH、PCO 2 、BE之间差异无显著性（P>0.05），Cl - 、HCO 3- 差异有非常显著性（P<0.01）。见表4。
表4 不同AG值血气分析、电解质比较（略）
3 讨论
窒息新生儿出生时虽经复苏处理，仍存在血液酸碱平衡紊乱。本组资料显示，窒息新生儿酸碱紊乱发生率高达95.2%，二重酸碱紊乱居首位（55.0%），其中以代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒最多见（39.2%），可能与:（1）窒息时宫内缺氧，细胞内有氧代谢障碍，无氧酵解产生大量乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物;（2）延迟哺乳致酮体产生过多;（3）窒息缺氧内脏血液灌注减少造成肾功能受损，使酸性代谢产物排出受阻;（4）缺氧时呼吸道通气不畅CO 2 潴留有关。本组资料显示不同程度窒息组AG水平及高AG发生率差异有显著性（P<0.05），其AG水平及高AG发生率与窒息程度相关。
窒息新生儿血液离子电荷以高AG状态为多，AG反映了酸碱失调与电解质之间的密切关系。AG值是否增高，反映了HCO 3- 减少的不同原因。高AG酸中毒通常与有机酸（如乳酸、丙酮酸）蓄积有关，而正常AG酸中毒与高氯性酸中毒（通常由于肾或胃肠道碱基丢失而引起），由于新生儿形成酮体的能力有限，外源性阴离子中毒（水杨酸、乙二醇）很罕见，所以新生儿最常见的酸中毒是由于无氧代谢增加而导致的乳酸性酸中毒 ［2］ 。本组资料高AG组中Cl - 、HCO 3- 减少，与正常AG组比较差异有非常显著性，究其原因是窒息缺氧致体内内源性产酸过多或固定酸排出障碍 ［3］ ，HCO 3- 被缓冲消耗。而与H + 相对应的阴离子相对增加，从而维持阴离子平衡，Cl - 正常或减少。正常AG组血液HCO 3- 浓度下降后，为维持电中性，由红细胞释放Cl - 等途径补偿阴离子不足。
本组资料中三重酸碱紊乱7例（8.8%），其中呼酸型4例，呼碱型3例，仅从血气分析难以判断是否有三重酸碱紊乱，引入AG概念及运用代偿预计公式判断是否达到或超过最大代偿范围显得十分重要，因此测血气同时必须测定血清电解质。AG增高是其诊断代酸的依据;当HCO 3- 低于正常值上限，难以判断是否有代碱时，可依据公式:潜在HCO 3- 值（实测HCO 3- +△AG）>HCO 3- 代偿预计值，即可判定代碱存在 ［3］ 。三重酸碱紊乱多与过多地使用碱性药物及低血钾有关。本组7例三重酸碱紊乱中重度窒息5例，可能与窒息复苏时使用碱性药物有一定关系，同时亦预示着病情凶险，死亡4例中均有三重酸碱紊乱。
由于AG从常规化验数据中推算求得，已被广泛用于酸碱紊乱的诊断。高AG代谢主要包括乳酸酸中毒、酮症酸中毒，因此直接测定这些酸性代谢产物是诊断高AG代谢更可靠的指标，临床上值得推广。针对新生儿窒息酸碱紊乱的特点及高AG状态，对高AG型代谢性酸中毒患儿治疗上不应盲目补充碱性药物，以免掩盖了乳酸积聚等病理状态，要采用综合治疗方法，包括维持患儿的中性温度，保证液体及能量的摄入，改善机体呼吸功能，供氧纠正低氧血症，改善微循环，增加肾血流量，充分发挥肾脏调节代谢功能，促进乳酸等固定酸的排出，从而从根本上纠正代谢性酸中毒。对AG正常型代谢性酸中毒患儿除积极改善供氧、改善组织灌注，促进肾脏对Cl - 排泄外，根据血气中的BE值计算所得量的1/2静脉适当地补充NaHCO 3 ，同时增加肾脏的Cl - 、HCO 3- 交换及HCO 3- 的重吸收，从而纠正酸中毒。因此，AG值对于指导治疗亦有一定的作用［4］ 。
参考文献
1 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学，第3版.北京:人民卫生出版社，2003，125.
2 Jobn M，Lorenz MD，Leonard I，et al.Serum anion gap in the differential diagnosis of metabolic acidosis in critically ill newborns.The Journal of Pediatrics，1999，135（6）:751-755.
3 赵祥文.儿科急诊医学.北京:人民卫生出版社，1994，210，357.
4 李杨方，杨汝文.NICU中128例新生儿酸碱平衡紊乱及血液阴离子间隙状态分析.新生儿科杂志，2002，17（4）:171-172.
（编辑毅 文）
作者单位:410004湖南省长沙市中心医院儿科