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【摘要】 目的 探讨肺炎旁胸腔积液（PE）的诊断和最佳治疗方法。 方法 回顾性分析我院收治的56例肺炎旁胸腔积液的临床资料。根据辅助检查及实验室检查分成单纯肺炎旁胸腔积液（UCPE）、复杂性肺炎旁胸腔积液（CPE）及脓胸（SE），比较其临床特点、治疗方法及预后。 结果 UCPE21例，经抗生素治疗+胸穿抽液治疗治愈;CPE26例，经抗生素+尿激酶纤溶+胸穿抽液全部治愈;9例SE经抗生素+尿激酶纤溶+胸穿引流并抗生素溶液反复冲洗，8例治愈。 结论 区分肺炎旁胸腔积液的分型对治疗至关重要，胸部X线或CT加超声检查宜作为首选的检查方法。
关键词 肺炎旁胸腔积液 诊断 治疗
肺炎是一种常见病、多发病。住院治疗的肺炎患者中40%左右可并发肺炎合并胸腔积液，肺炎旁胸腔积液（PE）患者死亡率高于单纯肺炎的患者。现将我院2002年1月～2004年12月收治的56例肺炎旁胸腔积液患者的临床资料总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 肺炎患者共137例，肺炎旁胸腔积液共56例。胸腔积液均行常规、生化、pH值、乳酸脱氢酶（LDH）、癌胚抗原（CEA）、腺苷脱氨酶（ADA）检测。符合下列条件者诊断为肺炎旁胸腔积液:有发热或咳嗽、咳痰、胸痛等症状;胸片提示单侧或双侧肺部渗出性病变;胸腔B超或胸部CT提示单侧或双侧胸膜腔积液;排除其他原因引起的胸腔积液。胸腔积液化验有下列情况者诊断为复杂性肺炎旁胸腔积液（complicated parapneumonic effusion，CPE）:胸腔积液混浊有分隔，pH<7.2，GLU<2.24mmol/L。胸腔积液为游离的，胸腔积液透明且pH>7.2，GLU>2.24mmol/L则为单纯肺炎旁胸腔积液（uncomplicated parapneumonic effusion，UCPE）。首次胸腔穿刺即为脓性胸液腔积（empyema）则为脓胸（SE）。
1.2 治疗方法 所有患者均静脉注射广谱抗生素第三代头孢菌素或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂，怀疑厌氧菌感染则加用甲硝唑或克林霉素治疗2～12周，并予积极胸穿抽液。有分隔的胸腔积液通过胸腔穿刺或胸腔闭式引流，每次胸腔内注入尿激酶10万U（用生理盐水20ml稀释），24h后抽胸腔积液或放开引流管，可重复注入尿激酶，如分隔消失或胸腔积液明显减少，症状好转则不继续用尿激酶，胸腔积液变稠厚者均行胸腔闭式引流且用生理盐水进行胸腔冲洗 ［1］ 。见表1。
1.3 治疗结果 患者临床症状完全消失、胸部X线或CT检查肺内炎性病变消失、超声检查胸腔积液完全消失或仅有局部胸膜肥厚为痊愈表现，结果见表1。
表1 治疗方法与结果（略）
2 讨论
肺炎旁胸腔积液是肺炎常见的并发症，也是渗出性胸腔积液常见的原因。本研究总结了56例肺炎旁胸腔积液的临床特点及治疗经验。56例肺炎旁胸腔积液中21例为UCPE，26例为CPE，9例脓胸。发热、咳嗽、胸痛为PE的主要症状，无特异性，但PE发热持续时间长，特别是复杂性肺炎旁胸腔积液，往往在胸腔积液引流后体温才能恢复正常。
UCPE以抗生素加胸穿抽液治疗为标准，尽管超声检查提示少量积液，也应该尽量穿刺抽液，本组21例均采取穿刺抽液，结果表明可较明显减轻胸痛及缩短治疗天数。CPE患者如果在肺炎早期及时应用适当的抗生素治疗则PE通常都可以得到缓解，约有5%～10%发展成为CPE ［2］ 。通常是由于患者未得到及时治疗或患者有一些潜在疾病和易患因素的存在，包括肺癌、糖尿病、营养不良、支气管扩张、手术等，从而使病变快速进入纤维脓性期，于数小时内在胸膜腔内产生纤维蛋白凝块沉积，使胸膜腔出现分隔，致使胸腔穿刺抽液不能抽尽，抗生素的疗效降低，肺功能受到损害，并且影响到患者以后的生活质量。因此，我们经过对CPE患者胸膜腔内注入UK后再经胸膜腔穿刺抽液的治疗方法，目的是利用纤溶酶活力，降解纤维蛋白，达到降低胸腔积液黏稠性、清除胸膜的粘连和间隔形成，保证胸腔积液引流通畅，增加胸腔积液的引流量，使肺得以重新复张 ［3］ 。对于脓胸，首次胸腔穿刺即为脓性胸液，并进行脓液的细菌培养加药敏试验，采用敏感抗生素+尿激酶纤溶+胸穿引流并抗生素溶液反复冲洗的方法治疗可得到较好的临床效果 ［4］ ，本组9例患者，8例痊愈，1例合并支气管扩张转外科行胸膜剥离术治愈。
对于肺炎及胸腔积液患者，在临床治疗中应根据患者实际情况，区分肺炎旁胸腔积液的分型对治疗至关重要，胸部X线或CT检查可明确诊断肺炎旁胸腔积液，但对于胸腔积液内的纤维分隔不能显示，超声检查对于胸腔积液十分敏感，可观察到胸腔的微量积液，对于少量及中量积液可明确观察到积液内的纤维强回声分隔，对于本病分型诊断及治疗可起到积极辅助作用。
参考文献
1 张文梅，杨敬业.胸膜腔内注入尿激酶对复杂性肺炎旁胸腔积液和脓胸的治疗.中国临床医学，2004，10（11）:734-736.
2 Steven AS.Use of fibrinolytic agents in the management of complicated parapneumonic effusions and empyenas.Thorax，1998，53:65-732.
3 Bouros D，Schiza S，Tzanakis N，et al.Intraplenral urokinase in the treat-ment of comolicat edparapneumonic effusions and empyema.FUR respir J，1996，9:1656-1659.
4 董月桂，田科.纤维蛋白溶解术对肺炎旁胸腔积液、脓胸的治疗.南华大学学报·医学版，2003，4（31）:8-10.
（编辑苜 紫）
作者单位:252000山东省聊城市中通客车股份公司医务所