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自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指无腹腔脏器穿孔而发生的腹腔急性细菌感染，最常发生于肝硬化失代偿期患者，也可见于其他严重肝脏疾患，如重症肝炎、肝癌等。早期诊断并有效治疗是改善肝硬化患者预后的重要因素。我们对64例肝硬化合并SBP患者的临床表现、腹水细菌培养及药敏结果进行总结，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年10月～2005年2月我科收治的肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者64例，男42例，女22例，年龄19～78岁，平均52.3岁。乙型肝炎后肝硬化44例，丙型肝炎后肝硬化3例，酒精性肝硬化10例，乙型肝炎合并酒精性肝硬化6例，胆汁性肝硬化1例。按肝硬化Child-Pugh分级标准A级16例，B级21例，C级27例。
1.2 诊断标准 肝硬化的诊断依据:病史、典型的临床表现及肝功能、肝脏B超检查或CT扫描检查。SBP诊断依据（1）典型的腹膜炎症状、体征，如发热、腹痛、压痛、反跳痛及肌紧张等;（2）腹水常规检查依据Conn的标准 ［1］ :腹水白细胞数≥250×10 6 /L，多核细胞数>25%;（3）腹水迅速进行性增长或顽固性腹水用利尿药治疗无效。（4）腹水细菌培养阳性。具备上述标准中的两项，而且除外结核性、癌性腹水即可诊断。
1.3 临床表现 常见临床表现有发热、腹痛、压痛、腹膜刺激征。本文所见发热30例，腹胀48例，腹痛39例，压痛30例，反跳痛12例，肌紧张12例，腹水迅速增长21例。
1.4 实验室检查 血象:白细胞数≥10×10 9 /L34例，中性粒细胞≥70%42例，腹水白细胞计数≥250×10 6 /L56例，腹水多核细胞占的比例>25%者60例，腹水细菌培养阳性者29例，病原菌大多数为大肠杆菌，药敏结果大部分对第三代头孢菌素或喹诺酮类药物敏感。
1.5 治疗
1.5.1 一般治疗 首先严格卧床休息，给予足量的热量及维生素，促进肝细胞修复，防治水与电解质紊乱，补充人体白蛋白或血浆，应用利尿药减少腹水。
1.5.2 抗生素治疗 均给予第三代头孢类药物如头孢曲松或头孢噻肟，根据病情轻重程度联合使用喹诺酮类药物如氧氟沙星或左氧氟沙星，同时间断腹腔内注射，疗程一般用至发热、腹痛等症状消失、腹水缓解后3～5天，一般用药7～14天。
2 结果
64例中治愈38例（59.4%），临床感染症状消失，腹水消退，血常规正常;好转22例（34.4%），临床感染症状基本消失，但腹水中白细胞仍>250×10 6 /L，血象白细胞总数和中性粒细胞仍高;死亡4例（6.3%），有1例直接死于感染性休克，其余死于肝硬化常见并发症，如肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血等多种并发症。
3 讨论
SBP是肝硬化门脉高压症的常见并发症。其发生、发展与门脉高压时肠道黏膜充血水肿、通透性增加、肠黏膜屏障功能减弱、细菌移位、机体免疫功能低下等多种因素有关 ［2］ 。SBP的致病菌多为肠道革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌为主，其次为肺炎克雷伯杆菌，葡萄球菌不常见，厌氧菌和需氧菌罕见 ［3］ 。
SBP的典型临床表现为畏寒、发热、腹痛和（或）腹胀，腹肌紧张伴压痛、反跳痛及肠鸣音减弱。轻者仅有腹部不适，重者可诱发肝性脑病和肝肾综合征，甚至出现中毒性休克，其临床表现变化多样，易误诊漏诊，如不及时做出早期诊断、早期治疗，预后极差。现在普遍倾向于无论有无症状或体征均行诊断性穿刺，检查腹水常规及细菌培养。如出现以下几点时要注意SBP的可能性:（1）短期内腹水大量增多;（2）原因未明的发热或感染性休克;（3）无原因的肾功能迅速减退;（4）无诱因的肝性脑病;（5）外周血象WBC升高或不高但中性粒细胞增多等。尽管腹水细菌培养阳性对SBP有确诊意义，但是阳性率低 ［4］ 。
早期诊断及时足量使用有效抗生素治疗是改善肝硬化患者预后的主要因素 ［5］ 。对于确诊或疑诊的患者，应立即经验性抗菌治疗，而不需要等待腹水培养及药敏试验结果。
用药应遵循早期、足量、联合、广谱、避免肝肾毒性的原则，第三代头孢菌素为首选经验用药 ［6］ 。为确保腹水药物浓度，可联合采取腹腔内注射抗菌药物，同时通过利尿药及放腹水适当减少腹水量的方法。其疗效优于单纯静脉用药。
尽管抗生素治疗在多数SBP患者中取得较好的疗效，住院患者生存率明显提高，但短期死亡率和复发率仍较高，死亡的主要原因为肝功能衰竭、肝肾综合征、肝性脑病、上消化道大出血等。
参考文献
1 田文谋，于德昌.腹膜炎.北京:人民卫生出版社，1998，166.
2 顾长海，王宇明.肝功能衰竭.北京:人民卫生出版社，2002，381-389.
3 陈倩，邹健，张渊.肝硬化并自发性细菌性腹膜炎的诊治进展.中华全科医师杂志，2004，3（4）:255-256.
4 许贤姬，朴云峰，吴洪磊.肝硬化伴自发性细菌性腹膜炎68例临床分析.临床肝胆病杂志，2005，21（2）:97-98.
5 王海琴，刘士敬.131例肝硬化自发性腹膜炎临床分析.临床肝胆病杂志，2004，20（5）:304-305.
6 Holland DJ，Sorrell TC.Antimicrobial therapy and prevention of spon-taneous bacterial peritonitis.J Gastroenterol Hepatol，1993，8:370-374.
（编辑建 伟）
作者单位:535000广西钦州市第一人民医院消化科