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1 病历摘要
患者，29岁，孕2产1，因孕38周，下腹阵痛伴阴道流液3h于2001年2月16日6时入院。入院查体：T 37℃，P 86次/min，R 20次/min，BP 110/80mmHg，腹围95cm，宫高37cm，枕左前位，胎心音正常，宫口开大6cm，先露“-1”，羊水Ⅲ度。入院后于7时40分顺娩一活女婴，新生儿阿氏评分10分，体重4000g。胎儿娩出后立即给产妇肌肉注射缩宫素20IU，胎盘胎膜于7时45分娩出，检查完整。产时出血约100ml，产后予以缩宫素10IU，肌肉注射，每日2次，产后2h检查产妇子宫收缩好，恶露量少。中午12时产妇感觉腹胀、尿急，排不出小便，诊断为尿潴留，经热敷、热水坐浴、流水诱导排尿、肌肉注射甲基硫酸新斯的明0.2mg等措施无效，13时上持续导尿管定时开放，当班医生考虑一次导尿不能太多，恐膀胱血管破裂，仅放尿500ml，间隔1h再放尿500ml。后产妇觉下腹胀无明显缓解，自放尿700ml。18时开放尿管放尿300ml。21时产妇阴道出血量增多，血压100/60mmHg，检查宫底脐上1横指、质软，按摩宫底时阴道有多量血液流出，膀胱充盈，即开放导尿管，宫体肌肉注射缩宫素20IU，静脉补液，同时会阴消毒后手入阴道检查软产道无裂伤，宫颈口处掏出积血块数块，刮匙搔刮宫腔，仅见积血块和血液，无胎盘胎膜残留，共出血约600ml，导出尿液1000ml。经上述处理后，产妇子宫收缩好，阴道出血量少。尿管持续开放至产后第1天下午拔管，患者拔管后予热敷、按摩下腹，肌肉注射新斯的明1mg后，能自行排尿。产后第3天患者一般情况好，子宫复旧好，宫底脐下3横指，恶露量少，色红，无异味，痊愈出院。
2 讨论
此例大出血最根本的原因是产后尿潴留处理不当，使充盈膀胱长时间压迫宫颈，恶露排出不畅，宫腔积血，影响子宫收缩，从而致胎盘附着处血窦重新开放。
本例产后尿潴留发生后，肌肉注射甲基硫酸新斯的明0.2mg，剂量过小，不能有效发挥兴奋膀胱逼尿肌作用，其一般常用量为1mg，这是失误之一；失误之二是对导尿术知识了解不透彻，当膀胱过度充盈时，为防止膀胱骤然减压引起出血或晕厥，强调排尿须缓慢，而缓慢排尿若理解为一次只放少量，间隔一定时间再放几次，对普通患者可能无太大影响，对尿潴留的产妇来说，一方面膨胀膀胱未及时排空，因被压迫更使得麻痹的膀胱逼尿肌功能不能及早恢复，另一方面就是如此例充盈膀胱压迫宫颈，使恶露排出不畅，发生宫腔积血，影响子宫收缩，导致产后大出血。另外，持续导尿管一定要在必要时应用，即首次导尿放空尿液后，观察小便情况，若经过多种促排尿方法处理，仍不能自解小便，再上持续导尿管定时开放恢复膀胱功能。
在临床工作中，很多误诊误治往往是由于观察病情不仔细，基本诊疗技术不过关所致。通过此病例，笔者认识到：(1)要加强基本知识学习，尤其是在基层医院当班医师少，经常独立处理病情，更应熟练掌握基本理论知识。(2)要勤查房，此患者产后尿潴留影响子宫收缩，若及早观察出子宫位置高、质软，应及时处理，以避免产后大出血。
(编辑：吴 莹)
作者单位： 409900 重庆，秀山县人民医院