特发性血胸误诊1例分析

　　自发性血胸又称特发性血胸，是临床常见急症之一，需及时诊断，紧急处理。现将特发性血胸误诊1例资料总结如下。

　　1  临床资料

　　患者，男，18岁，因间断性右侧胸痛2个月，加重伴头晕1天，急诊入院。患者入院前1天7pm体育运动后3h，突然感觉胸部疼痛、头晕，晕厥两次，神志不清，10min后清醒，右胸胀痛，心慌，气短，大汗淋漓，唇甲发绀，面色苍白，四肢发凉，血压60/40mmHg，心音有力，HR 120次/min，节律整齐，急救中心经抗休克、抗感染抢救3h后，唇甲发绀、四肢发凉好转，血压70/60mmHg,T 37℃，症状好转。查血常规：WBC 14.0×109/L，N 0.88，L 0.10，M 0.02，Hb 130g/L，以休克性肺炎转入呼吸科。

　　入院体格检查：T 37.9℃，P 102次/min，R 28次/min，BP 106/60mmHg，神志清楚，发育良好，营养中等，无力体型，问答切题，查体合作，自动体位，急性病容，贫血貌，口唇、甲床、结膜苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未扪及肿大，气管左移，右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱。右肺叩实，右上前部呼吸音减低，右中下消失。左肺呼吸音增强，两肺未闻及干、湿性口罗音。心界向左侧移位，HR 102次/min，节律齐，各听诊区未闻及病理性杂音，A2＞P2。胸片提示：右侧大量胸腔积液。当日8am查血常规：WBC 240×109/L，N 0.85，L 0.16，Hb 115g/L,BT 1min30s，CT 1min，CO2-CP 17.69mmol/L,ECG示：窦性心律，心电轴不偏(+76)，正常心电图。

　　入院诊断：(1)感染中毒性休克,(2)休克性肺炎，(3)右侧胸腔积液。入院后26h，休克状况初步纠正，在常规操作下，抽得血性胸腔积液约20ml。胸水常规报告：呈红色，微浊，RBC 11×106/L，N 0.80，L 0.20，WBC 280×106/L，蛋白定量50g/L，李凡他试验阴性［1］。5pm急查血常规报告：Hb 88g/L。修正诊断：(1)自发性血胸(右)，(2)失血性休克，(3)失血性贫血。转胸科急诊手术。术中所见：肺尖局部充血稍变硬，有一粘连带断端，少量出血，胸顶相应位置少许凝血块及同样病变，胸顶病变偏后方，有一绿豆大小窦口，边缘整齐，血管钳探入少许，胸腔积血2000ml。术后诊断：粘连带断裂出血(右肺尖部)。

　　2  讨论

　　自发性血胸又称特发性血胸，是临床常见急症之一，需及时诊断，紧急处理。特发性血胸为非创伤性的空气和(或)血液在胸膜腔内的蓄积，有如下特点：(1)绝大多数患者年龄较轻，在30岁以下，男性多于女性，男女之比为5∶1［1］，原发病少。中老年人特发性血胸多有原发病，一般为慢性阻塞性肺疾病。(2)有明显的诱因：过度用力，剧烈咳嗽，举重物品，扩胸运动和突然更换体位。瘦长体型，胸廓相对较长者，肺组织生长速度比肺血管快，远离肺门主要动脉供血的脏层胸膜下肺组织发生相对性局部缺血，易形成肺大疱；胸膜下非特异性炎症瘢痕是先天性因素；由于弹力纤维先天性发育不良使其萎缩而弹性降低，肺泡扩张，形成肺大疱；上野肺条索性结核灶亦与肺大疱形成有关。此例患者形成肺大疱于胸膜顶部形成粘连，在肺内压力增高情况下，肺大疱破裂［2］。(3)自发性血胸患者，临床症状重，肺功能代偿差，肺组织压迫多，呼吸困难明显。(4)自发性血胸并发症多，如纤维素性胸膜炎、化脓性胸膜炎、自发性血气胸、支气管胸膜瘘、严重的失血性休克。(5)特发性血胸常合并气胸，脓气胸的发病率高，而合并血胸的仅0.6%～2%。临床上自发性血气胸多见于青年男性，无外伤史，也可无肺部疾患，其病因多考虑气胸伴有胸腔粘连带断裂或损伤胸壁层胸膜后体循环的血管出血，其他如肺大疱、小囊肿的破裂也可引起。

　　特发性血气胸的临床表现为失血和呼吸障碍，起病突然，短时间达高峰。而患侧突发的撕裂样胸痛为其特征，一般可持续2～3天才逐渐缓解。出血量多时可引起休克，发病后数小时或1～2日内可出现气胸和积液征象，而单纯自发性气胸一般在3天后出现胸腔积液。根据病史、体征、物理检查和X线诊断可明确，且通过胸穿很快得到证实，关键是接诊此患者时要考虑此病的可能，如有疏漏可发生严重的后果。

　　特发性血胸、血气胸属临床急症、危症之一，应引起高度重视［3，4］。因此，对于原因不明的难治性休克的年轻人，如有：(1)渐进性或突然加重的咳嗽、呼吸困难而不能用其他原因解释者，尤其是伴有胸痛或刺激性咳嗽者。(2)查体无典型血胸或气胸体征，但具有肺压迫症状者。(3)肺气肿并发呼吸衰竭而经药物治疗无效者。(4)经应用支气管扩张剂或糖皮质激素均不能缓解或减轻呼吸困难者，或迅速加重、出现意识障碍者。(5)有气管移位或听诊有局限性呼吸音消失者。(6)有胸部体征，尽管血象较高、体温正常或略增高，而其感染体征与血象升高不一致时，应排除机体的应激反应，不要认为是感染所致。

　　本例误诊原因：突然休克，突然晕厥，大量胸腔积液，未合并气胸，血红蛋白开始不低，而白细胞总数及分类呈感染血象，故未考虑到血胸的可能性，且患者处于休克状态，未及时胸穿。自发性血胸多与气胸同时存在，故诊断较为容易，而单纯血胸与一般胸腔积液体征及X线胸片难以区别，血红蛋白下降不明显，易造成误诊。

　　【参考文献】

　　1  朱雨春，顾学仁.124例青年人自发性气胸临床分析.实用内科杂志，1992，12(10)：532.

　　2  杨利，陈宗宁.自发性气胸误诊为急性心肌梗死.临床误诊误治，2002，15(3)：234.

　　3  何晓茵.自发性血气胸(附2例报道).美国中华内科学杂志，2000，2(1)：124.

　　4  孙永娟，王秀珍.胸腔积液的诊治进展.医学综述，2000，6(6)：261.

　　(编辑：江  风)

　　作者单位： 731100 甘肃临夏，临夏市民族医院内科