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【摘要】 目的 探讨通用型脊柱内固定系统（GSS）在腰椎管狭窄症伴退变性滑脱患者手术中的应用价值。
方法 对16例腰椎管狭窄症伴退变性滑脱患者行后路全椎板减压、GSS内固定加植骨融合术，其中多节段腰椎管狭窄11例，单节段腰椎管狭窄5例；L4滑脱9例，L5滑脱7例；Meyerding分类Ⅰ度滑脱14例，Ⅱ度滑脱2例。
结果 术后随访6~24个月，平均14个月，采用Stauffer-Coventry下腰椎术后疗效评定标准，优良率为88%，植骨融合率为100%，GSS无松动退出及断裂现象。
结论 在腰椎管狭窄症伴退变性滑脱后路全椎板减压术中，GSS系统可提供滑脱复位，恢复椎间隙高度及腰椎生理前凸，术后即刻稳定，植骨融合率高，是一种安全有效、操作简便的内固定系统。
【关键词】 通用型脊柱内固定系统；腰椎管狭窄症；退变性滑脱；内固定术
Treatment of the lumbar spinal stenosis accompanied by degenerative spondylolisthesis with general spine system
ZHOU Zhong-shui,WANG Lai-xu,MENG Yun，et al.
Department of Orthopaedic Surgery,Binzhou Central Hospital,Shandong 251700,China
【Abstract】 Objective To explore the value of general spine system (GSS) fixation which was applied in operation of the lumbar spinal stenosis accompanyed by degenerative spondylolisthesis.Methods 16 cases suffered from the diease undergone the posterior laminectomy(decompression),fixation with GSS and fusion with bone grafting,among them 11 cases were multiple segments,another 5 cases were single.9 cases of spondylolisthesis occured in L4,7 cases in L5.14 cases were Ⅰ° by classification of Meyerding,2 cases were Ⅱ°.Results Period of follow up was 6 to 24 months(average 14 months).The excellent and good rate was 88% by standard of Stauffer-Coventry.Rate of fusion was 100%.There were no loosening,retreat and fracture of GSS.Conclusion GSS is a safe and effective fixation system which can reduce spondylolisthesis,produce stablity temporary post-operation and preserve the physical height and curve of lumbar spine.It is an easy performing procedure and high rate of fusion.
【Key words】 GSS;lumbar spinal stenosis;lumbar spondylolisthesis;internal fixation
随着人口老龄化的不断发展，腰椎管狭窄症伴退变性滑脱患者临床上日趋增多，过去仅行单纯椎板减压术［1，2］，取得了一定的临床效果，但其术后并发症如术后腰椎不稳、病情复发、硬膜囊及神经根粘连等也逐渐被医学界所重视，特别是术后腰椎不稳，其发生率各家报道不一，占2%~31%［3~5］。近年来，随着脊柱内固定器材的不断改进和发展，许多骨科医生在临床上对椎板减压术后行内固定加植骨融合做了大量的工作，尽管对是否在减压和植骨融合的同时，一定要进行内固定仍存有争议，但有效的内固定可增加脊柱的稳定性，恢复脊柱序列，提高植骨融合率，缩短了患者的康复时间［6］，进而带来了一定的临床疗效。我院2002年5月~2005年5月在腰椎管狭窄症伴退变性滑脱术中应用GSS内固定加植骨融合，取得了很好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年5月~2005年5月共收治腰椎管狭窄症伴退变性滑脱患者39例，其中手术治疗GSS内固定23例，资料完整且获随访者16例，随访时间6~24个月，平均14个月；男12例，女4例，年龄44~74岁，平均58岁。
多节段腰椎管狭窄11例，单节段腰椎管狭窄5例。L4滑脱9例，L5滑脱7例。Meyerding分类Ⅰ度滑脱14例，Ⅱ度滑脱2例，退变性侧弯均＜15°。
1.2 手术方法 采用全麻或硬膜外麻醉，俯卧位，脊柱后正中切口，应将需要植入螺钉的椎体上下方各一个椎体也显露出来，以便于定位椎体和安装器械。术中均采用全椎板切除减压，尽量保留两侧关节突，用椎板咬骨钳潜行扩大侧隐窝，彻底松解神经根，严重狭窄者用球磨钻磨，以减少对神经根的刺激，减压彻底后取一小片皮下脂肪放于硬膜外防粘连，按常规椎弓根钉植入解剖标志植入椎弓根螺钉，为便于安放GSS连接棒，同侧
螺钉植入后应在一条直线上，尤其是在植入多对螺钉时更应注意此点，选择合适长度的连接棒，并适当进行预弯，对Ⅰ度的滑脱在拧紧椎弓根螺钉尾部锁紧螺塞的过程中即可将滑椎复位，Ⅱ度滑脱则使用滑脱复位器复位，最后锁紧螺塞，然后用球磨钻或骨刀充分准备横突及小关节突外侧的植骨床，取自体髂后嵴植骨，最后安装横向连接装置。
2 结果
所有患者术后卧床4~5周后腰围保护下床活动，约3个月后恢复日常工作。采用Stauffer-Coventry下腰椎术后疗效评定标准进行疗效评价，优良率为88%，椎体滑脱均获解剖复位。术后6~24个月定期进行复查，植骨融合率100%，GSS内固定螺钉无松动断裂及退出现象，椎体滑移均未加重，13例患者要求取出内固定物，分别于术后12~18个月取出，术中证实椎体间均骨性融合，GSS取出后随访3个月以上均无滑脱出现。
3 典型病例
患者，男，50岁，因腰部及双下肢疼痛2年，加重伴间歇性跛行3个月，在外院经多种方法保守治疗无效而转来我院。查体：腰椎曲度尚可，L4~5区深压痛，叩痛（+），双下肢Lasegue′s sign(+），膝踝反射基本正常，病理征（-）。X线片示L4椎体Ⅰ度滑脱，CT示L3~4、L4~5椎管明显狭窄，MRI示L3~4、L4~5间隙椎管明显狭窄，脊髓受压。入院诊断：腰椎多节段椎管狭窄症伴椎体滑脱（Ⅰ度)。入院后给予后路全椎板减压、植骨融合加GSS内固定术，术后拍片示滑脱纠正（见图1、2），患者腰腿疼痛消失，无跛行，2个月后恢复正常工作生活。
图1 椎板减压植骨融合GSS内固定术后正位片 略
图2 椎板减压植骨融合GSS内固定术后侧位片 略
4 讨论
4.1 腰椎管狭窄症伴滑脱的发病机制及治疗方法 腰椎管狭窄症除外先天性发育异常多是由于后天退变而致，多表现为椎间盘退变、椎间隙变窄、椎体边缘的骨质增生、小关节突肥大增生，合并滑脱者多是由于椎间韧带退变松弛，上位椎体向前滑移而致局部的机械不稳及神经根硬脊膜受压，有学者研究证实患者的临床症状程度与其最大滑移无平行关系，而与节段不稳的滑移范围密切相关［7］。20世纪90年代以前对该病多采用后路椎管减压、原位植骨融合，经远期随访发现融合率低，部分病例术后滑脱加重。近些年来，随着对该病认识的加深及椎弓根内固定技术的广泛临床应用，大家都已认识到彻底的神经根减压和椎体间的稳定是解除临床症状的关键。近年来的生物力学研究表明［8］，全椎板切除易致腰椎术后不稳。同时长期临床随访结果亦证明，部分患者术后有下腰椎失稳并可形成医源性腰椎管狭窄。椎弓根内固定器械的临床应用在对神经根彻底减压的同时使滑脱的椎体得以复位，恢复原来的生理序列，并且提供了即刻的稳定性，再行后外侧植骨，可明显增加融合率，尤其是多节段减压者，尽管不一定能提高临床效果［9］，但经远期随访内固定失败率低，矫形效果丢失少，晚期下腰痛发生率低，无继发性医源性腰椎管狭窄发生。
4.2 GSS在治疗腰椎管狭窄症伴滑脱术中的优点 GSS为通用型脊柱内固定系统中用于胸腰椎后路椎弓根内固定的器械，与RF、CD、Steffee、Tenor等器械比，其植入物与工具可提供多方向、多角度、多节段的矫形，无须精确弯棒，同时具备后方加压、撑开去旋转等功能，可达到更好的三维矫形效果，是一种完全可靠、操作简便、省时有效的内固定系统，特别是对多节段的原位固定，其钉尾延长部分对于多节段的内固定结构是非常
有帮助的，并且由于其连接棒可以预弯，使其更利于复位、固定和维持脊柱的生理序列。手术注意事项：（1）减压应充分，彻底显露脊膜及双侧神经根；（2）对滑脱需复位的节段须行小关节切除，避免其阻碍滑椎的复位；（3）为便于安放连接棒，同侧螺钉植入后应在一条直线上，尤其是植入多对螺钉时；（4）复位过程中应避免过度撑开或复位，术中应有床边“C”臂机监视；（5）植骨应做到有效（植骨床面积大，植骨质量高）、有量（有足够的植骨量），以利早期融合，降低不融合率。
【参考文献】
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9 丁文元,申勇,董玉昌,等.退变性腰椎滑脱伴椎管狭窄的手术治疗.中国脊柱脊髓杂志,2004,14(9):555-557.
作者单位： 251700 山东滨州，滨州市中心医院骨科
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