头颈部肿瘤急性放射性皮肤损伤的护理

    放射性皮肤损伤是头颈部肿瘤放射治疗最常见的并发症，它与局部毛囊、皮脂腺、汗腺萎缩以及血管通透性改变有关。轻者有轻微的皮肤烧灼感、刺痛、瘙痒等不适，重者可能会出现皮肤糜烂、溃疡等，需要中断治疗，严重影响患者的生活质量及放疗疗效，延长住院时间，增加患者的经济负担。因此，做好各种预防及护理工作，使患者顺利完成放疗计划是十分重要的。现就头颈部肿瘤急性放射性皮肤伤的护理经验介绍如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  2003年4月～2005年3月在我科住院的头颈部肿瘤初诊患者67例，男42例，女25例；年龄14～71岁，平均43岁。均经病理组织学确诊，其中鳞癌58例，腺样囊性癌7例，未分化癌2例。临床分期为Ⅱ～Ⅳ期。其中鼻咽癌30例，喉癌18例，下咽癌8例，上颌窦癌5例，舌癌3例，舌根癌2例，扁桃体癌1例。

　　1.2  治疗方法  采用面置固定，模拟机拍片，用热丝切割机制作个体化铅挡块，在模拟机和加速器上验证无误后再实施照射。使用6MV-X线和(或)10MeV电子线，放疗剂量为肿瘤区60～70Gy，预防照射区50Gy。同时接受化疗者38例，化疗方案为DDP-5+Fu/Ft 207方案。

　　1.3  放射性皮肤黏膜反应分级标准  RTOG急性放射性皮肤损伤分级标准［1］：0级：无变化；1级：滤泡样暗色红斑、脱发、干性脱皮、出汗减少；2级：触痛性或鲜色红斑，片状湿性脱皮、中度水肿；3级：皮肤皱褶以外部位的融合的湿性脱皮、凹陷性水肿；4级：溃疡、出血、坏死。

　　1.4  湿性反应常见部位及面积  67例中，4例无明显皮肤反应，出现1级皮肤反应32例，2级皮肤反应27例，3级皮肤反应4例，无4级皮肤反应。湿性反应主要发生在下颈部及锁骨上窝处，其次在颈中部、耳根等。皮肤湿反应面积1cm×2cm～6cm×7cm。

　　1.5  护理结果  轻度的干性脱皮无需处理，嘱患者禁止抓挠皮肤，防止使用粗糙的毛巾擦洗。刺痒严重的给予冰片淀粉外敷，以起到收敛的作用，或给予皮肤放射保护剂。湿性脱皮者主要采用暴露疗法，保持干燥，渗出液较多者可给予理疗，无感染者可不使用抗生素；合并感染者可使用康复新加庆大霉素纱布湿敷创面，20min后局部吹氧，促进药物吸收，给予表皮生长因子(金因肽)或成纤维细胞生长因子(贝复济)促进皮肤愈合，
并配合静脉使用抗生素。31例出现湿性皮肤反应的患者经上述处理后除1例因创面太大合并感染愈合后留有瘢痕外，其余的均自然结痂愈合，未留有瘢痕。所有患者均未影响放疗的进程。

　　2  讨论

　　2.1  发病机制  各种类型的电离辐射均可使皮肤产生不同程度的反应，它们对生物组织损伤的基本病变是一致的，即细胞核的DNA吸收了辐射能，导致可逆或不可逆的DNA合成和细胞分化两方面的影响，由此引起细胞基因信息的变更。由于这些基本病变而引起一系列皮肤反应和损伤，表现为可逆性的毛发脱落、皮炎、色素沉着及不可逆的皮肤萎缩，皮脂腺、汗腺的毁灭和永久性的毛发缺失，以致放射性坏死，继之形成溃疡。小剂量辐射对皮肤的影响是隐匿和蓄积的。

　　2.2  放射性皮肤损伤的相关因素

　　2.2.1  血管通透性改变  放射线引起皮肤损伤的病理改变主要是血管损伤和微循环障碍，造成血管通透性改变，不同的物理特性造成高能X线和电子线在人体组织内不同深度呈不同的剂量分布，从而对皮肤产生不同的影响。高能X线因穿透力强，最大剂量在皮下1cm处(6MV-X线)反向射线少，皮肤表面剂量小；而电子线穿透力小，反向射线多，皮肤剂量大，因此皮肤损伤多发生在用电子线治疗时。

　　2.2.2  局部毛囊、皮脂腺、汗腺萎缩  由于受照射部位的表皮严重受损，各层细胞显著减少和广泛坏死，局部毛囊、皮脂腺和汗腺明显萎缩，皮肤滋润、清洁、排泄功能明显减退，分泌物不易排出，极易引起继发感染。皮肤皱褶处可能因为皮肤较薄、汗腺和皮脂腺分泌较为活跃的特点，从而使损伤更易发生。

　　2.2.3  化疗的影响  同步放化疗可在时间和空间上产生治疗上的协同作用，但也可使不良反应叠加，从而可能出现比单独放疗或单独化疗更严重的皮肤反应。

　　2.3  护理对策

　　2.3.1  加大宣教力度，做好健康教育，预防皮肤反应的发生  健康教育是一项长期性、持续性地贯穿于患者住院期间的工作，要取得良好的效果，达到健康教育的目的，就要结合个体差异，根据不同层次的患者进行宣教。因为文化水平不同，获得自我护理知识的方法不同，所以患者入院后首先要对他们进行评估，了解他们的文化水平，对文化水平低的患者采取个别交谈和讲解示范相结合的教育方式；对中学以上文化水平的患者，根据他们的需要，把健康教育内容打印成册，让他们能够反复学习，掌握自我护理知识，降低放射性皮肤并发症及后遗症的发生，从而提高放射治疗患者的生存质量。放疗前，应详细了解患者体质、皮肤情况、生活及穿着习惯，并向患者讲解放疗过程中皮肤会出现的反应，使患者有一定的思想准备，并配合护理工作。放疗后，应做好皮肤保护指导工作。应经常深入病房，了解患者放疗后的局部皮肤反应情况，并把有关的注意事项反复向患者交待清楚。特别在放疗过程中皮肤出现干燥、脱屑、刺痒感等干性反应时，就注意嘱患者穿柔软、宽松、吸水性强的内衣；保持皮肤清洁干燥；清洗时应注意勿用肥皂，也不要用力擦洗照射部位，毛巾要柔软，擦拭时应沾干；禁止在照射部位粘贴胶布和涂刺激性药物；避免照射部位皮肤受机械刺激，如粗毛巾的擦拭、衣领的摩擦。应穿柔软、宽松的衣服，尤其是颈部和肩部不能过紧，头颈部可用柔软光滑丝绸巾保护。避免在阳光下曝晒，禁用热水袋，照射区禁做注射点，禁止剃毛发，可用电动剃须刀，防止损伤皮肤感染，禁止抓挠及乱涂药物或化妆品，有干性脱皮时，勿用手撕扯。

　　2.3.2  做好患者心理护理  患者皮肤出现反应时皮肤变黑，加上渗液，影响个人的容貌，担心引起社会上的歧视，造成患者产生各种心理障碍，如焦虑、抑郁、情绪低落、忧虑重重、孤独懒言、思念亲人，希望得到各方面的帮助，用高领衣服遮挡画线野等。我们应仔细观察患者的情绪改变，耐心倾听患者的倾诉，解释皮肤反应的原因，并启发患者看到病情好转的一面，使其增强信心，鼓起勇气，面对现实。让患者懂得有良好的心理状态，才能得到理想的治疗效果。同时要求其家人的密切配合，得到亲人的理解、关心和照顾，这样可减轻疾病带来的痛苦。另外，对于放疗引起的局部损害，事先必须向患者交待清楚，使患者在心理上有所准备，并配合我们的护理工作。

　　2.3.3  治疗  主要是对症处理。急性红斑时保持干燥、暴露、避免摩擦，切忌手指抓搔皮肤，如果奇痒难忍，可用手掌轻轻拍击，也可扑些薄荷淀粉、痱子粉，既能止痒，又能使局部皮肤干燥；凡是潮湿不透风的部位，放疗引起的皮肤反应多较重，在放疗中要经常保持干燥，注意通风。湿性脱皮可局部涂2%龙胆紫、冰片蛋清或氢化可的松软膏，保持清洁。如有水疱时，可涂硼酸软膏，然后包扎1～2天，待渗出液吸收后再行暴露，
局部涂抗生素软膏。我们临床常用康复新加庆大霉素纱布湿敷创面，20min后局部给吹氧，有一定疗效。相关报道［2～4］：烧伤湿润膏，为皮肤炎症创面创造了湿润环境，有利于放疗所致的异常皮肤组织结构向正常状态再生修复，增强了创面自愈能力。溃疡粉、金因肽(依济复)、西瓜霜喷剂，这些药物都可在创面处形成闭合的湿性环境，这样可维持创面适宜的温度，利用药物作用，促进伤口愈合。应用时注意无菌操作。蜂蜜加庆大霉素湿敷：蜂蜜有营养创面、抗菌消炎、吸附消肿、减少渗出、促进创面愈合等作用。庆大霉素为广谱抗生素，对多种革兰阴性菌及阳性菌都具有较强的抑菌和杀菌作用，可控制创面的继发性感染，两者配合使用有协同作用，可进一步提高疗效。

　　【参考文献】

　　1  殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学，第3版.北京：中国协和医科大学出版社，2002，1108.

　　2  陈开珠，黄招娣，谢源福.湿润烧伤膏治疗Ⅰ度放射性皮炎临床疗效观察.海峡药学，2001，13(4)：74-75.

　　3  吴冬，李先明，苏立平，等.依济复防治急性放射性皮肤和粘膜反应的初步临床观察.中国肿瘤临床与康复，2002，9(1)：62-63.

　　4  杨春梅，王伟，林秀英，等.蜂蜜加庆大霉素湿敷治疗放射性皮炎的效果及护理.右江民族医学院学报，1999，5：884.

　　作者单位： 277500 山东滕州，滕州市中心人民医院

　　(编辑：明  石)