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1 病历摘要
患者，44岁，因子宫腺肌瘤、右卵巢巧克力囊肿于2004年2月23日行腹式全子宫切除加右附件切除术，术中见子宫峡部有7cm×6cm×5cm大小的肌瘤向右后壁突出，分叶状，右卵巢增大，右附件与盆底组织、子宫直肠陷凹粘连，予行盆腔粘连松解加子宫全切及右附件切除术，手术顺利，术后抗感染治疗。术后第1天发热，患者诉胃区胀痛，给予洛赛克及胃舒平等对症处理。第2天，肛门已排气，并排少量黑便，但腹胀渐明显，出现呼吸困难，给予吸氧、胃肠减压后无明显缓解，WBC由术前6.2×109/L降至1.４×109/L，血压下降，外周静脉穿刺困难。
查体：T 36℃，P 100次/min，R 35次/min，BP 50/30mmHg，神志尚清，对答切题，查体合作，呼吸急促，面色苍黄，心率110次/min，律齐，两肺呼吸音尚清晰，腹隆，敷料干燥，腹肌紧张，满腹压痛，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音弱，急查胸腹平片，心肺影正常，腹平片示肠胀气并气腹。血常规：RBC 3.0×1012/L，Hb 90g/L，WBC 1.4×109/L，PLT 101×109/L，血气分析代谢性酸中毒代偿期，电解质低钠。急请内外科会诊，诊断为：(1)急性肠梗阻，肠穿孔；(2)感染性休克；(3)全宫切除术后。即予锁骨下静脉插管开通静脉通道，测中心静脉压5cmH2O，给予静滴多巴胺、阿拉明、平衡液、血浆抗休克治疗，同时行剖腹探查去除病因。探查见小肠胀气，部分折叠，腹腔内有少许肠内容物，原子宫直肠陷凹可见大量脓苔，直肠右侧壁可见一破裂口约
2cm×1.5cm大小。即给予缝合直肠裂口，乙状结肠造瘘口，术中患者血压渐回升，术后患者呼吸仍不平稳，出现CO2潴留，呼酸代碱，给予呼吸机辅助呼吸，多巴胺维持血压，新菌必治、万古霉素等抗感染治疗，股静脉透析滤过炎性介质，肠外营养，患者病情好转，1周时可脱机，呼吸平顺。但术口出现渗液，10天后术口拆线时，腹壁渐全层裂开，给予二期缝合，二期缝合后10天拆线，术后愈合良好（Ⅲ/甲愈合）。
2 讨论
子宫腺肌瘤与卵巢巧克力囊肿均为子宫内膜异位症所致的病变，子宫内膜异位症因周期性出血改变常导致广泛的盆腔粘连，可致卵巢与周围的乙状结肠、子宫和阔韧带紧密相连。手术松解粘连时应格外小心，避免肠管、输尿管等脏器的损伤，术后应仔细检查，特别是直肠深部位置的检查。如本例术中损伤直肠未能发现，至严重感染休克才引起重视。大肠杆菌腹腔感染易出现败血症、内毒素休克，由于感染性休克易导致多器官功能衰竭和急性呼吸窘迫综合征，死亡率极高，应在休克早期引起注意。如本例患者早期发热但白细胞一直下降，并出现意外的血压下降和呼吸困难，应考虑到有严重的感染。本例患者经抢救后病情好转，但结肠造瘘、呼吸机辅助呼吸、血液透析，给患者造成诸多痛苦和繁重的经济负担，应引以为戒。
作者单位： 341100 江西赣县，赣县人民医院妇产科
(编辑：江 枫)