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【摘要】 外伤及一些外因引起的损伤或疾病的病案，除了要对主要诊断编码外，还要对引起该外伤或疾病的外因对应编码，但该附加码常因种种原因，难以编码准确。笔者总结我院情况，对其影响的原因进行了分析，并提出了相应的对策，旨在提高损伤、中毒外因编码的准确性。
【关键词】 损伤；中毒；外因编码；原因；对策
国际疾病分类ICD -10第二十章疾病和死亡的外因编码V01-Y98，相当于ICD-9中的E编码，比ICD-9更详细，是配合第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果一起使用。此章不能作为疾病的主要编码，只作附加编码；但死亡患者的死亡原因的统计，损伤、中毒的外因要作为主要编码［1］。在编码过中要对损伤、中毒的外部原因准确编码却存在一定困难。笔者从事编码工作多年，总结我院情况，对该困难分析如下。
1 原因
1.1 损伤、中毒的外因填写不清或过于笼统 许多临床医生在首页中只填写车祸、外伤等。只有通过阅读病程记录来了解造成损伤的具体原因，才能给损伤外因一个准确的编码，便于日后对损伤和中毒外因的统计分析。有些医生可能是因为询问病史不详或为了书写省事，就连病程记录中也只写车祸、外伤等，这就很难给损伤外因一个准确的编码，也给日后其他工作带来不便。
1.2 损伤、中毒这一栏空白或填写无 举例如下。
例1，一内科病案，患者是以发热伴皮肤瘙痒、红色皮疹入院，经过医生的细心询问、检查和治疗，症状消失出院。病案首页主要诊断：药物过敏反应，编码为T88.701，同时要配合T88.701给一个引起药物过敏反应的外因编码。但首页中该项空白（内科医生常在该项漏填写），而病程记录描述具体药物不详细，完成这一编码有时要花费很多时间，有时把整份病案阅读完也找不到引起药物过敏反应的原因，使编码工作相当困难，导致编码的准确性大大降低。
例2，一外科病案，患者以头晕入院，经过医生诊治好转出院，首页主要诊断是脑震荡，无其他诊断，损伤原因一栏填写无。脑震荡编码为S06.001，同时应给出一个外因编码与之相对应。由于病案首页上损伤、中毒的外因填写无，我们不能获取损伤外因，只有翻阅病案从中取得信息，得出损伤外因的编码。有时病案中也没有外因的准确描述，甚至有的医师在病案中没有损伤的描述或只写受伤机制不详，给编码工作造成了不便。
1．3 进修、实习医师缺乏培训 有些病案首页可能由进修医生或实习医生填写，不知损伤和中毒的外因这一栏在什么情况下填写，什么情况下不填，造成填写混乱，不仅影响编码工作，也给病案质量造成了不良影响。做好损伤、中毒的外因编码的关键是临床医师把首页填写清楚，采集病史要注意询问患者损伤或中毒的原因并详细记录。不清楚致伤车辆的种类、事故发生的场所，笼统地写成车祸，甚至空白，必然影响编码的准确性，甚至难以编码，影响病案的真实性，导致医疗统计的不准确等。临床医师对致病的外因填写不好，编码的准确率自然降低，势必会影响到医院医疗质量的整体水平，使统计指标失去准确性、科学性及可信度。
2 对策
2．1 加强医生对ICD-10知识的培训 由于大学无ICD知识的相关课程，临床医生普遍对ICD-10知识相对缺乏。我院领导重视，由医务科组织，病案室讲课，对临床医生进行ICD-10知识普及，并纳入业务考核内容之一。使医生懂得损伤、中毒的外因的重要性，不但要填写好主要诊断及其他诊断，同时也要掌握由外伤或药物引起疾病时，损伤、中毒的外因这一项的填写，做到病案首页填写不缺项，从而提高了病案质量。
2．2 做好带教工作 各科科主任及医师要增强责任心，切实负起责任，做好对进修医生与实习医生的带教工作。加强进修医生与实习医生对首页各项填写的正确认识，对外伤及一些外因引起的损伤或疾病而住院者，要在病案中叙述清楚，病案首页要有主要诊断，同时要填写好损伤及中毒的外因。
2．3 编码员要树立高度的工作责任心 对于外因填写笼统的，要认真阅读病案，了解损伤、中毒的原因，不明时要与经管医师联系，了解详细情况，这样才能准确编码。
2．4 问题的及时反馈 将有问题的病案及时反馈给各科室，让临床医师及时填写，也能做到一些补救。
因此，医院应加强病案质量的管理，尤其病案首页各栏的填写，要求用规范、标准的医学术语准确填写，字迹清晰，项目完整，不允许涂改、空项，使编码与病案内容一致，只有整份病案质量的提高，才能保证编码的准确性。这样病案在医、教、研等各方面的作用才能充分发挥，从而体现出它的真正价值。
【参考文献】
1 北京协和医院、世界卫生组织疾病分类合作中心.疾病和有关健康问题的国际统计分类（第十次修订本、第二卷）.北京：人民卫生出版社，2000，58，84.
作者单位： 528100 广东佛山，佛山市三水区中医院
(编辑：田 雨)