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【摘要】 目的 探讨无创性鼻（面）罩双水平气道正压（BiPAP）通气治疗淹溺的应用与护理。方法 对14例淹溺患者在常规抢救、治疗的同时加用BiPAP呼吸机经鼻（面）罩双水平气道正压通气治疗，观察通气前后动脉血气分析中pH、PaO2、PaCO2、SaO2的变化，患者HR、RR、SBP、DBP及临床征象的变化。结果 通气治疗后，14例患者临床症状明显改善，血气分析中pH、PaO2、PaCO2、SaO2等比较差异有显著性（P＜0.05），避免了气管插管机械通气。结论 应用无创性BiPAP呼吸机经鼻（面）通气治疗淹溺，只要熟练掌握各种护理操作，确保患者有效地通气，就能够迅速改善患者症状和低氧血症，避免机械通气，无创性BiPAP呼吸机通气不失为抢救淹溺的一种安全、有效的方法。
【关键词】 淹溺；无创；正压通气；护理
Nursing and observation of BiPAP ventilation by nasal or facial mask in the treatment of drowning cases
ZHAO Ying-liu,YAO Hui-wen.
Xinhui People’s Hospital,Jiangmen 529100，China
【Abstract】 Objective To discuss the application and nursing on drowning treatment by noninvasive Bi-level positive airway pressure (BiPAP) ventilation by nasal or facial mask.
Methods 14 drowning patients were treated by BiPAP ventilation with routine treatment,to observe the changes of pH,PaO2,PaCO2,SaO2 of the arterial blood gas and the changes of heart rate（HR），respiratory rate（RR），systolic blood pressure（SBP）,diastolic blood pressure （DBP）and clinical manifestations before and after ventilation treatment.Results 14 patients’ clinical symptoms were improved obviously after noninvasive ventilation，the parameters of pH,PaO2,PaCO2,SaO2 etc were significant difference（P<0.05）compared with those before ventilation,avoiding trachea intubation or incision for mechanical ventilation. Conclusion If we master proficiently various of nursing practical skills about it,noninvasive BiPAP ventilation can improve the patients’ symptoms and hypoxemia quickly,avoiding invasive mechanical ventilation,so that it is an effective and secure treatment for successful rescue of drowning.
【Key words】 drowning; noninvasive; positive airway pressure ventilation; nursing
无创性双水平气道正压（BiPAP）呼吸机是一种压力支持呼吸机，它提供双相气道正压支持呼吸。BiPAP呼吸机在治疗急性肺水肿和慢性阻塞性肺疾病（COPD）等已取得满意的疗效，但对淹溺患者的应用未见报道。为探讨无创性鼻（面）罩双水平气道正压通气治疗淹溺的应用与护理，我们对2000年1月~2005年3月我院收治的14例淹溺患者，在常规抢救、治疗的同时，应用BiPAP呼吸机进行通气治疗，取得满意的效果，现将观察结果和护理体会报告如下。
1 对象与方法
1．1 观察对象 14例淹溺患者，男9例，女5例，年龄14~76岁，平均65岁，其中10例无基础疾病，2例有COPD病史，1例有高血压、冠心病史，1例有癔病史。患者均有不同程度的双眼充血、脸面青紫和肿胀、口鼻充满泡沫痰液、咳嗽、胸闷、呼吸困难、四肢湿冷、烦躁等。4例有心跳呼吸骤停，经现场抢救心跳呼吸恢复。
1．2 方法 常规现场抢救、治疗，包括以最快速度使患者呼吸道通畅，有心跳、呼吸者先倒水，使头部下垂，然后用手平压背部，使呼吸道及口咽内的积水倒出。无心跳呼吸者应立即持续进行人工呼吸、胸外心脏按压，直至自然呼吸、心跳完全恢复。入院后继续吸氧5~8L/min、低温保护脑细胞、抗生素预防感染、甘露醇预防脑水肿以及纠正代谢性酸中毒和维持电解质平衡处理。末梢血氧饱和度＜80%，予应用BiPAP呼吸机正压通气治疗。
1．3 观察指标 通气前后患者临床征象变化，如被迫端坐体位、发绀、呼吸困难、咳泡沫痰、肺部啰音等，动态监测呼吸频率、心率、血压、末梢血氧饱和度、通气前和通气后2h动脉血气分析。
1．4 统计学方法 采用配对t检验，数据以均数±标准差（±s）表示。
2 结果
2. 1 BiPAP呼吸机通气治疗前后各种监测指标变化 见表1。
2.2 通气治疗前后临床征象变化和通气持续时间 通气前，14例患者中浅昏迷3例，嗜睡4例，通气2~4h后神志转清，对答切题。本组患者的临床症状均有明显的改善，肺部啰音明显减少10例、消失4例，2例浅昏迷患者神志转清后拒绝通气，经耐心解释后能继续接受通气治疗。通气时间最短2h，最长16h。
表1 BiPAP呼吸机通气治疗前后各种监测指标变化 （略）
3 护理
3.1 通气前的护理
3.1.1 心理护理 14例患者均是初次使用呼吸机，均存在不同程度的恐惧感和焦虑情绪，认为鼻（面）罩吸氧会妨碍呼吸，加重呼吸困难，因而产生抗拒的行为。我们向清醒的患者解释上机的必要性，说明了BiPAP呼吸机无创性的优点，使患者消除顾虑，很好地配合，同时保证病室的安静、整洁。
3.1.2 选择合适的鼻罩或面罩 根据患者的颜面大小、胖瘦、是否张口呼吸或分泌物多少等情况而定。一般患者脸型较宽、较胖或神志不清、不能闭口呼吸患者应选面罩，如患者体形较瘦或分泌物多者宜选鼻罩，但患者必须保持闭口用鼻呼吸。本组9例选择面罩，5例选择鼻罩，用专用头带固定。
3.1.3 保持呼吸道通畅 协助患者取舒适的体位，清醒患者取半坐卧位或坐位，昏迷患者取平卧头侧位，用棉签蘸温开水擦洗鼻腔，及时清除口咽部分泌物，做好口鼻腔的护理，鼓励患者将痰液咳干净［1］。本组患者由于吸入淡水或咸水，故分泌物尤其多，出现咳嗽剧烈、痰多时，予停机5~10min，并协助患者排痰，必要时予电动吸痰，以免痰液堵塞呼吸道，而影响通气效果。
3.2 通气中的护理
3.2.1 通气模式的选择 14例患者均选择S/T模式，呼吸频率16~18次/min，吸气压力（IPAP）由10cmH2O开始逐渐增加至12~15cmH2O，呼气压力（EPAP）为3~8cmH2O，鼻（面）罩内供氧流量5~10L/min，一般通气时间2h/次。
3.2.2 观察患者呼吸与呼吸机是否同步 教会患者随机送气而吸气，逐渐调节自己的呼吸与呼吸机同步。14例患者中有11例开始出现不同程度的呼吸频率加快、急促、与呼吸机不同步的现象，通过耐心指导进行呼吸训练，除2例出现胸部压迫感不能适应仅通气2h和3h外，其余患者很快适应。
3.2.3 严密观察病情变化 观察患者神志、瞳孔、呼吸、心率、肺部啰音及缺氧改善情况。上机后2h按医嘱进行动脉血气分析，根据结果调整呼吸机的参数，使pH、PaO2、PaCO2等均在正常范围。本组14例通气后2h均有不同程度的改善，呼吸频率减慢、发绀减轻、肺部啰音减少，PaO2、SaO2均有明显增加。
3.3 通气后的护理 神志清晰、生命体征正常、自主呼吸且呼吸均匀、双侧肺啰音明显改善、复查血气分析正常、病情稳定予撤机，撤机后有可能加重CO2潴留，应继续给予鼻导管低流量吸氧。严格消毒呼吸机管道及鼻（面）罩，预防交叉感染。
4 讨论
淹溺是指人淹没于水中，由于液体吸入肺内（湿淹溺90%）或喉痉挛（干淹溺10%）所致窒息，无论吸入淡水或咸水，均因肺泡表面活性物质被破坏而出现肺不胀、肺水肿、顺应性下降、低血氧、呼吸和（或）代谢性酸中毒［2］。 抢救淹溺的关键是使呼吸道通畅，迅速改善通气情况，进行充分的气体交换，如出现心跳骤停，应立即恢复血液循环，纠正低氧血症。现场复苏后如进一步处理不当，仍会使抢救失败，其原因主要是低氧血症和肺水肿，故当患者出现自主呼吸后，还应进行一段时间的人工辅助呼吸给氧［3］。机械通气是抢救严重缺氧最有效的方法之一，但由于有创通气需要气管插管或切开，给患者带来一定的痛苦，干扰了正常的咳嗽、排痰、吞咽，并可能引起其他严重的并发症，增加患者的痛苦和经济负担［4］，所以，以往常规抢救治疗欠佳、病情迅速威胁患者生命时才使用有创机械通气。
随着无创性正压通气的临床应用，对于淹溺复苏后进一步处理给予合理无创机械通气治疗，吸气和呼气期给予不同水平的正压，可减少自主呼吸做功，降低氧耗能，呼气正压可促进淹溺后肺水肿的吸收，改善肺的离散功能，增加肺氧合，使混合静脉血和动脉血的PaO2升高［5］，患者在短时间内SaO2上升达到生理水平的需要，低氧症状缓解，避免气管插管或切开，大大减少了有创通气的一系列并发症，降低死亡率，缩短了住院时间，减少了医疗费用，本组14例淹溺患者经常规的抢救治疗同时加用BiPAP呼吸机辅助通气，疗效肯定。通气治疗后临床症状及血气分析中的pH、PaO2、PaCO2、SaO2都有明显改善，通气前后各参数比较差异有显著性，避免了气管插管或切开的有创机械通气。无创性BiPAP呼吸机通气不失为抢救淹溺的一种安全、有效的方法。
【参考文献】
1 莫慧琴.冬季使用BiPAP呼吸机湿化方法的改进，实用护理杂志，2000，16（12）：12.
2 陈国伟，王鸿利. 现代急诊内科学，第2版.广州：广东科学技术出版社，1997，624.
3 宋殿宽，高凤相.内科急重症的抢救.长春：吉林科学技术出版社，1994，206.
4 姚慧文.经鼻罩双水平正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效.现代临床医学生物工程学，2002，8（4）：278.
5 李振华.无创伤通气在急诊科应用.中国急救医学杂志，2000，20（5）：313.
作者单位： 529100 广东江门，江门市新会人民医院护理部
(编辑：子 涵)