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【摘要】 胃癌死亡率高居恶性肿瘤第2位，是全球常见癌症的第4位，我国亦为此病的高发国家之一。尽管如此，早期胃癌的治愈率却相当高，唯晚期或已转移者不然。但本病早期一般并无明显症状，容易延误诊治。可幸的是，随着普查的流行及更多早期胃癌的诊断，近年本病的死亡率已有下降趋势。要改善胃癌的肆虐，单靠及早诊断是不够的，如何治愈晚期或已转移癌肿已成为现今医学的研究重点。本文从中西医角度综述胃癌的病因病机、诊断和治疗方法，除论述中西医疗法、饮食治疗和新药外，还包括免疫和基因治疗，更对中医药和针灸如何配合现代医学治疗本病有较详尽的阐述。
【关键词】 胃癌；中医药；中西医结合；免疫治疗；基因治疗
【Abstract】 Gastric cancer is the second most frequent cause of cancer-related death and is the fourth most common malignant neoplasms in the world. Unfortunately,China is one of the highest prevalent countries. Nevertheless,the curing rate of early stage gastric cancer is actually quite high,but not for the advanced stage or metastasis ones. The disease is often diagnosed in advanced stages when treatment options are limited,leading to a poor prognosis. However,with the increase of general screening and the diagnosis of more early stage gastric cancer,mortality rates for gastric cancer have been declining worldwide in recent decades. To improve the wreak havoc of gastric cancer,just to count on early diagnosis is obviously inadequate. How to cure the advanced stage malignancy has become the medical research focus. This review summarized the etiologies,pathogenesis,diagnosis and treatments for gastric cancer from the view points of Chinese and Western medicines. Besides standard treatment and new drugs,diet therapy,immunotherapy and gene therapy were also discussed. Moreover,how to integrate Chinese medicine and acupuncture with modern medicine to treat this neoplasm was also elaborated in details.
【Key words】 gastric cancer;traditional Chinese medicine;integrated Chinese and Western medicines;immunotherapy;gene therapy
胃癌是源自胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，为全球第4位最常见的癌症，每年新症超过93万宗。男性发病率较女性高，男女之比约为1.8∶1，平均发病年龄为68岁。胃癌在我国年龄标准化发病率高达60.6/10万人，是发病率第二高的恶性肿瘤，以西北、东北、江苏、浙江沿海一带为高发区；全国2002年胃癌年龄标准化死亡率为47.8/10万人，占恶性肿瘤第3位［1，2］。
1 病因病机（图1）
图1 胃癌的病因病机 略
1.1 西医理论 胃癌成因尚在研究中，至今仍未能完全明了，一般认为其致病因素有以下几个方面。
1.1.1 遗传 家族内有血亲罹患胃癌，则其患此病的机会比一般人高2~3倍。
1.1.2 年龄 年龄的变化扮演着相当角色，在50岁之后，胃癌的发病率急速增加，有研究发现，本病可能与萎缩性胃炎在老年人发生率较高有关；另一方面，已证实有些与胃癌相关基因的甲基化和年龄有关，如E-cadherin和APC等。
1.1.3 幽门螺杆菌 部分胃癌的病变可能与幽门螺杆菌有密切关系［3］。
1.1.4 EB病毒 近年流行病学研究指出，EB病毒可能与胃癌的发生有关［4］。
1.1.5 饮食习惯 胃癌可能由经常进食高盐分、烟熏或含亚硝胺等致癌物质的食物诱发。这些化学物主要作用是防止食物变质以及保持食物的颜色，大部分的腌制及罐头食品均含亚硝胺等成分。
1.1.6 癌前疾病 长期患有胃溃疡、慢性萎缩性胃炎或恶性贫血的人，患上胃癌的机会也较其他人高。
1.1.7 基因突变和甲基化 致癌基因的激活、抑癌基因的缺失和错配修复基因的变异直接导致胃癌的发生［5,6］。涉及的致癌基因有K-ras、c-met、K-sam、c-erb B-2、bcl-2、Cyclin E、fos、myc和TGF-βRⅡ等，抑癌基因有p53、APC、DCC、E-Cadherin、p16和Rb等，而错配修复基因有hMSH-2和hMLH-1等，另外nm23和CD44则与转移有关。此外，不正常的基因甲基化也在胃癌的发生发展中扮演着重要角色，其中涉及的基因有MINT1、MINT2、MINT12、MINT25和MINT31等。
1.2 中医理论 胃癌属中医“反胃”、“噎膈”、“癥瘕”、“积聚”、“心下痞”、“胃脘痛”等范畴。中医认为胃癌是脾胃功能失常的病变，其病位在胃，与肝脾密切相关。胃主受纳与消化，脾与胃皆为后天化生之本。脾胃功能升降失常，胃失和降为本病之病理；而脾肾阳虚，中焦虚寒为本病之根本。其主要成因如下。
1.2.1 脾胃虚寒 脾主运化，胃主受纳，脾升胃降，共同完成食物之消化吸收功能。若素体脾胃虚弱，或劳倦过度，久病脾胃受伤，均可导致中焦虚寒，腐熟运化水谷功能失调，不能消化谷食，饮食停留，终致尽吐而出。如反胃日久，可导致肾阳亦虚，所谓下焦火衰，釜底无薪，脾肾阳衰，不能温煦胃腑，而见胃痛难忍。
1.2.2 痰食瘀阻 饮食失当，或饥饱失调，脾胃受损，升清降浊功能失常，水湿津液不能正常运行输布，聚湿为痰，痰阻气机致气血凝结，痰瘀交阻，日久变生瘀毒。
1.2.3 肝气郁结 忧思恼怒，情志不遂而使肝失疏泄，肝气郁结则气滞，气滞致血行不畅，凝结成瘀血。肝气横逆犯胃，则胃失和降，胃之受纳与腐熟水谷功能失常，则见朝食暮吐，暮食朝吐。宿谷不化；积久化热。
胃癌的发病机制根本在于胃阳虚，先有阳虚，再有气虚痰湿、血瘀等病理特征，形成肿物，阻塞通道，致使食物入胃不适，甚则不得下达而呕吐或食入即吐。
2 症状
早期胃癌多无明显症状，常见的临床表现有：消化不良或胃灼热、腹部不适或疼痛、恶心呕吐、腹泻或便秘、食欲不振、体弱易倦、吐血或便血。由于这些症状酷似胃溃疡或慢性胃炎，易被忽视，许多患者确诊时癌细胞已转移他处。
3 诊断
3.1 大便隐血检查 胃癌的大便隐血试验阳性率高达80%，早期胃癌也可达22%~45%。此法简便易行，费用低廉，可作为普查、筛选方法。
3.2 X线钡餐检查 Ｘ线钡餐检查是诊断胃癌最常用的检查方法，它的优点是简单、患者痛苦小、准确率较高。通过钡餐检查，可观察胃轮廓变化、蠕动状况、胃黏膜形态、排空时间，从而了解病变情况，对进展期胃癌的诊断率达90%左右。
3.3 内镜检查 内镜检查是最可靠的胃癌检查手段，准确率约70%，加上活检准确率可达90%以上。此法可以发现早期胃癌，鉴别良恶性溃疡，确定胃癌的类型和病灶浸润的范围，并可对癌前期病变进行随访检查。医生将光导管状的内镜伸入患者胃部，直接观察病变情况，并可灵活地在不同部位钳取组织做病理检查。
3.4 CT检查 CT检查可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围，以及邻近的解剖关系和有无转移等。胃癌通过血行转移至肝、胰腺、肺等，均可在CT上清楚显示。
4 治疗
4.1 外科手术 手术切除是医治胃癌的主要方法。医生将根据情况而决定切除部分或整个胃部，并将附近受影响的淋巴结切除。一般而言，如病变仅局限于黏膜和黏膜下层，手术治愈率可达90%。
4.2 放射治疗 目前放疗较多应用于术前及术中，术后效果则不大理想，故多不采用。术前放疗可以杀灭和抑制癌细胞，使肿瘤缩小，便于切除；又可使癌灶被结缔组织包裹而不突破胃浆膜面，减少由于手术操作而造成的癌细胞腹腔种植的机会。术中放疗则可以消除不能切除的残余癌肿或肉眼看不见的癌灶。
4.3 化学治疗 化疗多应用于手术不能切除的晚期胃癌、术后癌肿复发及以手术治疗为主的中晚期胃癌的综合治疗之一部分，有缓解症状及延长存活期的作用。比较有效的药物有氟尿嘧啶（5-FU）、替加氟（FT-207）、优福定（UFT）、丝裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）、卡莫司汀（BCNU）、洛莫司汀（CCNU）、司莫司汀（me-CCNU）、阿糖胞苷（Ara-C）、顺铂（DDP）、氟胞苷（GEMZ）、羟基脲（HU）等。近年亦有一些新药面世，如Gleevec、Gemcitabine、Irinotecan、Docetaxel、Oxaliplatin和Capecitabin等。临床应用有术前、术中和术后等，以术后化疗最常用，多采用联合化疗方案。
4.4 内镜治疗 早期胃癌患者如有全身性疾病不宜手术切除者，可采用内镜下肿瘤切除治疗术；此外，通过内镜应用激光、微波及注射无水酒精等亦可取得根治效果。进展期胃癌不能进行手术者，亦可通过内镜局部注射免疫增强剂及抗癌药物施以治疗。
4.5 免疫治疗 通过各种手段提高机体对肿瘤的主动或被动的免疫杀伤能力。早期胃癌根治术后适合全身应用免疫刺激剂，而不能切除或姑息切除的病例可在残留癌灶内直接注射免疫刺激剂，至于晚期患者伴有腹水者，则宜于腹腔内注射免疫增强药物。常用非特异性免疫增强剂和淋巴因子有以下几类。
4.5.1 BCG卡介苗 能增强杀伤细胞活力，促使淋巴因子释放。
4.5.2 OK-432溶链菌 为Su株链球菌加热并经青霉素处理后菌体的冻干粉末，可增加自然杀伤细胞（NK）、自身肿瘤杀伤细胞（ATK）和粒细胞活力，促进淋巴因子分泌。
4.5.3 蘑菇多糖 为大分子多糖体，能提高细胞免疫性，促进淋巴因子分泌，与化疗合并应用时可提高疗效。
4.5.4 奴卡菌壁架（N-CWS） 是一种低毒性免疫佐剂，能刺激T细胞和巨噬细胞产生多种毒素。
4.5.5 干扰素（IFN） 其抗癌机制除增加免疫活性细胞活力外，还可活化蛋白激酶、磷酸二酯酶等而直接抑制肿瘤细胞。
4.5.6 白介素-2（IL-2） 可增加杀伤细胞的活力，外周血淋巴细胞经IL-2培养后，可诱导出淋巴因数活化杀伤细胞（LAK），直接杀伤自身肿瘤细胞。
4.5.7 肿瘤坏死因子（TNF） 可促进淋巴因子分泌、组织分解代谢和释放炎性介质，使白细胞趋化杀伤细胞活力增高，从而使肿瘤灶出血坏死。
4.6 基因治疗 通过对基因水平缺陷的修复或导入，强化某些抗肿瘤生成的基因以达到治疗胃癌的目的，包括免疫基因治疗、抑癌基因治疗、反义核酸治疗、自杀基因治疗、针对耐药的基因治疗、抗血管增生治疗等。
戴林等［7］用PCNA基因反义RNA阻断特定的基因表达，成功抑制SGC-7901胃癌细胞的增殖，从而改变肿瘤细胞的生物学行为。
p53是广泛研究并已获公认的一种抑癌基因，近年发明的重组人p53腺病毒注射液，利用病毒载体把p53基因导入人体细胞，已被临床试验证实为有效的基因治疗法。此法除适用于治疗鼻咽癌外，在治疗胃癌等非头颈部癌症方面也显示出良好的疗效［8~10］。此药于2003年获得我国国家食品药品监督管理局批准的新药证书，据悉这是世界上第一个获得正式批准的基因治疗药物。
4.7 中医药治疗 胃癌患者临床表现有3个特点：一为升降失常；二为虚实夹杂；三为易旁及他脏。故临证应多注意兼顾，用药亦多寒温、升降、补泻并用，其辨证论治如下。
4.7.1 肝胃不和 症见胃脘痞满，痛连两胁，口苦心烦，嗳气陈腐，饮食少进或呕吐反胃，舌质红，苔薄白或薄黄，脉细。治宜疏肝和胃，降逆止痛。方以柴胡疏肝散、逍遥散或五磨饮子等加减。药如柴胡、白芍、当归、茯苓、代赭石、枳壳、陈皮、乌药、厚朴、山楂、莱菔子、木瓜、高良姜、川楝子、旋覆花、半夏、生姜、甘草等。
4.7.2 脾胃虚寒 症见胃脘隐痛，喜按恶凉，宿谷不化，时呕清水，怠倦短气，便溏腹泻，甚或朝食暮吐，暮食朝吐，面色泛白，神疲肢凉，舌质淡胖，边有齿印，苔白滑润，脉沉细或沉缓。治宜温中散寒，健脾和胃。方以理中汤、附子理中汤、小建中汤、补中益气汤或八珍汤等加减。药如熟附子、炮姜、高良姜、肉苁蓉、沙苑子、露蜂房、吴茱萸、党参、太子参、人参、白术、茯苓、砂仁、黄芪、薏苡仁、半夏、陈皮、甘草等。
4.7.3 胃热伤阴 症见胃脘嘈杂灼热，痞满吞酸，食后痛胀，口干喜冷饮，五心烦热，便结尿赤，舌质红绛，舌苔黄糙或剥苔、无苔，脉细数。治宜清热和胃，养阴润燥。方以玉女煎、一贯煎或麦门冬汤等加减。药如生熟地黄、百合、天门冬、知母、石膏、麦门冬、牛膝、玉竹、沙参、石斛、龟板、鳖甲、五味子、白芍、黄精、玄参、女贞子、枸杞子等。
4.7.4 痰瘀互结 症见胃脘刺痛拒按，痛有定处，或可扪及肿块，腹满不欲食，呕吐宿食，如赤豆汁，或见黑便，舌紫暗或有瘀点，苔薄白，脉细涩。治宜活血化瘀，化痰软坚。方以膈下逐瘀汤、复元活血汤、血府逐瘀汤或犀黄丸等加减。药如五灵脂、当归、水红花子、三七、姜黄、丹皮、蒲黄、水蛭、穿山甲、乳香、没药、大黄、茜草、泽兰、肿节风、丹参、玫瑰花、八月札、桃仁、赤芍、乌药、延胡索、香附、半夏、制南星、海藻、昆布、牡蛎、蜈蚣、全蝎、地鳖虫、蜂房、牛黄、麝香、皂角刺、山楂、莪术、夏枯草、山慈菇等。
4.7.5 痰食交阻 脘膈痞闷，呕吐痰涎，进食发噎不利，口淡纳呆，大便时结时溏，舌体胖大有齿印，苔白厚腻，脉滑。治宜燥湿健脾，消痰和胃。方以海藻玉壶汤或启膈散加减。药如海藻、昆布、半夏、白术、陈皮、桔梗、鸡内金、砂仁、蔻仁、木香、神曲、槟榔、木瓜、山楂、枳实、浙贝母、茯苓、薏苡仁、厚朴、白花蛇舌草、夏枯草等。
4.7.6 气血双亏 症见怠倦乏力，心悸气短，头晕目眩，面色无华，骨瘦如柴，腹胀纳呆，上腹部包块明显，虚烦不寐，自汗盗汗，舌质淡，苔白或少苔，脉沉细无力。治宜补气养血，温阳健脾。方以十全大补汤加味。药如黄芪、党参、白术、云苓、当归、白芍、熟地黄、生苡仁、紫河车、黄精、肉桂、鸡内金等。
癌症是一种全身疾病，中医学讲求整体观，根据患者的个别情况，施以个体化治疗［11］，对诊治胃癌有独到之处。中西医结合治疗胃癌，可以取长补短，提高疗效。中医药配合手术方面，辨证论治，以调理脾胃为主。术后脾胃虚寒者，可选用附子理中汤加减；肝胃不和者，可选用逍遥散合参赭培气汤加减；气滞血瘀者，可选用失笑散或膈下逐瘀汤加减；胃热伤阴者，可选用竹叶石膏汤或麦门冬汤加减；气血两亏者，可选用人参养营汤加减；痰湿凝结者，可选用导痰汤加减。
在配合放、化疗方面，中医药既具有增敏作用，亦可缓解毒副反应［12］。临床研究证实，丹参、健脾益肾冲剂、扶正抗癌方、人参香茶片等中药制剂或复方，协同放射线或化学药物治疗胃癌，可增强疗效。而应用有健脾和胃、清热生津、凉补气血、滋补肝肾作用的中医药，可防治放、化疗引起的毒副反应，增强患者免疫力，改善其小肠吸收功能并调节胃肠排空运动；已经临床验证具有减毒作用的中医药有升血汤、参苓白术散及四神丸等。
4.8 针灸治疗 《灵枢·九针十二原》曰“欲以微针通其经络，调其气血，营其逆顺出入之会”，指出通经络、调气血是针刺治病的主要作用。肿瘤的发生主要与气、血、痰、瘀有关，针灸能促使气血平和，经络通利，使机体恢复正常状态，增强机体免疫功能，有利于胃癌患者的康复。
4.8.1 脾胃虚寒或脾肾阳虚 取穴公孙、丰隆、照海、手三里、足三里、内关、列缺。用提插结合捻转手法，以得气为度。
4.8.2 胃热阴伤 取穴华夹脊穴胸11、胸12；滴水不入者，加金津、玉液、天突；高热者，加曲池、外关；吐血者，加血海、膈俞、尺泽。平补平泻，得气后留针30min，每日1次，10次为1个疗程。
4.8.3 气血两虚 取穴中脘、梁门、足三里、公孙；胃痛者，加肝俞、太冲；呕吐者，加内关；吐血者，加曲池、二白。以平补平泻法针刺中脘、梁门，留针15~20min，艾灸足三里、公孙。体弱虚证用艾卷温和灸；体壮实证用骑竹马灸或瘢痕灸法。
4.8.4 肝胃不和或痰湿阻胃 用2~3寸26~28号毫针，取患者双侧足三里、曲池穴，进针后行平补平泻，以提插捻转手法为主；进针深度因体形而异，约1~1.5寸，以出现针感为准；进针后行针2~3min，留针15min。继而施气海穴的温和灸，取温灸纯艾卷将其点燃后，置于气海穴的正上方，距皮肤3~4cm高度处灸之，以皮肤红晕为准，灸15min。每日1次，6天为1个疗程，休息1天，共4个疗程。
4.8.5 针灸止痛 针刺止痛主穴有中脘、下脘、章门、脾俞、胃俞、膈俞、足三里、三阴交；配穴有丰隆、公孙、肾俞。艾灸止痛穴位有中脘、下脘、胃俞、脾俞、关元、神阙、足三里、三阴交。
4.8.6 针刺止呃 针刺双侧内关、足三里，或针刺迎香，或针刺缺盆。每日1次，平补平泻，留针40min。
4.9 饮食治疗 手术切除仍然是早期胃癌最有效的治疗方法，大多采用根治术。胃切除后的恢复饮食十分重要，既要弥补术前疾病的慢性消耗，又要填补手术创伤的损失。因此应在较长时间内采用少食多餐的进食方法，保证有足够营养、高蛋白和维生素A、B、C等，以促进创伤的修复。应多吃蛋、乳制品、瘦肉、豆制品及新鲜蔬菜水果，避免刺激性和不易消化饮食，如辣椒、酒、咖啡、浓茶和含粗纤维多的芹菜、韭菜等。
胃切除术后，由于钙吸收障碍和维生素D的缺乏，稀薄的骨质容易发生变化，有15%的患者有骨软化病。故患者应适量增加钙和维生素D含量多的食物，如动物内脏及胡萝卜等含有丰富的维生素D；富含钙的食品有豆制品、乳制品、燕麦、卷心菜、白菜、胡萝卜、南瓜、萝卜、菠菜、葫芦、蒲公英、冬瓜、橙等，某些坚果和种子类食品含钙量也很高，如干杏仁、核桃、榛子、葵花子等。
中医食疗，根据辨证分型，肝胃不和者，治宜舒肝和胃、解毒降逆，可选用柴胡白英粥或猴头菇饮；脾胃虚寒者，治宜温中健脾、化瘀和胃，可选用菱角龙葵粥；气滞血瘀者，治宜化瘀理气，可选用陈皮三七粥或蟾皮苡仁粥；气血双亏者，治宜补气养血，可选用鱼鳔紫河汤或首乌大枣饮。
此外，胃癌初期可用蔗姜饮和中健胃；虚寒呕吐可选用陈皮红枣饮行气健脾、降逆止呕；腹胀明显者可选用莱菔粥或陈皮瘦肉粥消积除胀、降逆止呕；吐血明显者可选用红糖煲豆腐和胃止血；贫血明显者可选用桂圆花生汤、乌梅粥或芝麻粥养血补脾、补血润肠；大便干燥秘结者可选用麻仁粥润肠通便；大便稀薄或腹泻者可选用莴苣大枣饼或芡实六珍糕健脾益胃、燥湿利水。
5 展望
纵使胃癌死亡率高居全球恶性肿瘤第2位，但若癌灶只累及黏膜层者，术后5年存活率可高达95％以上。因此如何早期诊断胃癌尤为关键，开展胃癌的普查是提高早期胃癌诊断率的有效方法。随着基因组学、蛋白质组学［13］、生物信息学、系统生物学和纳米医学技术［14］的迅猛发展，许多基因治疗胃癌和疫苗的临床研究经已展开；另一方面，中医药亦跟随科技发展的步伐，愈趋现代化及标准化；这些进展对胃癌的综合治疗均有莫大裨益。期望在不久将来，多学科的交叉结合，能有效预防和控制恶性肿瘤，攻克这历来威胁着人类生命的病魔。
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作者单位： 香港特别行政区，伊利沙伯医院临床肿瘤部
(编辑：田 雨)