大黄在危重病患者中的应用价值探讨

    【摘要】  目的  观察大黄在危重病患者中的应用价值。方法  选择87例危重病患者,入选条件:(1)入院当天即行气管插管或气管切开,并机械通气;(2)入院当天已出现急性胃黏膜出血。随机分为治疗组（46例）和对照组（41例），其中治疗组给予生大黄粉，疗程10天，对照组给予法莫替丁，疗程10天，观察两组对胃黏膜出血的止血效果，并比较两组患者呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的发生率。结果  治疗组和对照组间止血效果差异无显著性（P＞005),而VAP的发生率差异有非常显著性（P＜001）。结论  大黄能有效控制危重病患者的急性胃黏膜病变，同时可减少VAP的发生。

　　【关键词】  大黄；危重病；应用价值

　　【Abstract】  Objective  To review the applied value of dahuang on critical patients.Methods  Selected 87 critically ill cases who:(1)were given for endotracheal intubation or tracheostomy and mechanical ventilation;(2)had happened acute gastric mucosa hemorrhage.All cases were divided into observation group(46 cases)and comparison group(41 cases).The observation groups were provided with dahuang for 10 days and the comparison groups were provided with Famotidine for over 10 days.Reviewing the effect of two groups on acute gastric mucosa hemorrhage and comparing the happening rate of Ventilator Associated Pneumonia(VAP).Results  There was no obvious difference in effect of bleeding control between two groups(P＞0.05），and there were significant differences in VAP happening rate(P＜0.01).Conclusion  Dahuang can control effectively the acute gastric mucosa hemorrhage and can reduce the VAP happening rate.

　　【Key words】  dahuang;critical patients;applied value

    重度颅脑外伤、脑出血和广泛脑梗死患者入院时往往出现急性胃黏膜出血，止酸剂能控制出血，但由于其使胃液pH值升高，胃肠道定植菌大量增加，逆行移位到肺部，从而增加肺部感染的发生。我院重症监护病房多年来使用生大黄粉，不仅能有效控制急性胃黏膜出血，同时可降低肺炎的发生。

　　1  资料与分析

　　1.1  一般资料  选择2001年5月～2005年5月我院ICU危重患者87例，其中重度颅脑外伤48例，脑出血27例，广泛脑梗死12例，所有患者均于入院当日出现急性胃黏膜出血（应激性溃疡），并行气管插管和机械通气。男58例，女29例，平均年龄（48.6±12.5）岁。随机分为两组，治疗组46例，对照组41例，两组患者机械通气时间均在7天以上，故其性别、年龄、就诊时间、通气时间等均有可比性。

　　1.2  诊断标准

　　1.2.1  急性胃黏膜出血的诊断标准  （1）患者入院当日出现呕吐，呕出咖啡样液体，或患者入院时大便或胃液潜血试验阳性。（2）既往无消化性溃疡、慢性肝病等活动性出血病史。

　　1.2.2  呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断标准［1］  （1）患者入院当日胸部X线摄片正常，机械通气后再次摄片出现异常。（2）痰培养或血培养结果找到致病菌。（3）肺炎的相关症状、体征、生化检查支持：如发热、痰多、肺部啰音、血白细胞增加、C反应蛋白（CRP）支持等。

　　1.3  治疗与检查方法

　　1.3.1  治疗方法  治疗组给予生大黄粉5g胃管内注入，每天2~4次，总疗程10天。对照组给予法莫替丁40mg加入生理盐水250ml中静脉点滴，每天1次，应用10天以上。

　　1.3.2  检查方法  （1）用药后第3、5、7、10天分别进行大便潜血和胃液潜血试验。（2）机械通气第1、5、10天行肺部X线摄片，并进行痰培养、血培养、血常规、CRP检查等。

　　1.4  疗效判断  （1）根据大便或胃液潜血试验结果，由强阳性（++++）到（++）或由（+++）到（+）为有效，潜血（-）为止血效果良好。（2）VAP的诊断标准中符合任何2条则诊断成立。

　　1.5  统计学方法  采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性，P＜0.01为差异有非常显著性。

　　2  结果

　　2.1  两组止血疗效比较  治疗组和对照组比较，止血效果差异无显著性（P＞005)。见表1。

　　表1  生大黄粉和法莫替丁止血疗效比较  （略）

　　2.2  两组VAP发生率比较  治疗组和对照组比较，VAP的发生率明显降低（P＜0.01)。见表2。

　　表2  VAP的发生率比较  （略）

　　3  讨论

　　现代药理研究证实，生大黄的蒽醌类衍生物能促进血小板生成，显著增加纤维蛋白原，缩短凝血时间，其含有的鞣质有局部收敛、止血作用［2］，它还能显著降低胃液中游离酸浓度及胃蛋白酶活性，保护胃黏膜屏障［3］。从表1可看出，大黄和法莫替丁在治疗上消化道出血的疗效上差异无显著性，进一步支持其止血效果。

　　抗酸剂能有效控制上消化道出血，但其使胃液pH值升高，有增加肺部感染的危险性。临床研究显示，当胃液pH值＞3.2时，VAP的发生率为66%，胃液pH值＜3.2时，VAP发生率为37%［4］。另据报道，监护病房接受机械通气治疗的患者，应用抗酸剂和西咪替丁组医院内获得性肺炎的发生率为38%，而非用药组仅8%［5］。通过本研究显示，应用生大黄粉治疗组和法莫替丁组比较，前者VAP的发生率明显降低（P＜0.01）。胃酸具有强的杀菌活性，能够防止摄入到胃肠道细菌的定植，所以在正常胃液pH值=1时是无菌的。实验研究表明，当胃液pH值=6时，胃液中G-杆菌数可达108/ml，亦可见G+菌和真菌［6］。胃内定植菌逆行到达咽喉部，被吸入到下呼吸道，便可引起肺部感染。在气管插管接受机械通气以及同时插有胃管的患者，抗酸剂或H2受体阻滞剂引起肺部感染（VAP）的危险性进一步增加。

　　综上所述，由于大黄兼有治疗和预防重症患者急性胃黏膜病变的双重作用，同时可避免因使用抗酸剂而使呼吸机相关性肺炎增加，故在重症监护病房值得推广使用。

　　【参考文献】

　　1  王黄伟.呼吸机相关肺炎的诊断.国外医学·麻醉与复苏分册,1995,16(5):303.

　　2  李祖岁.生大黄粉治疗顽固性胃溃疡出血.四川中医,1985,3(2):25.

　　3  陈德昌,景炳文.大黄对肠黏膜屏障的保护作用.中国危重病急救医学,1994,6(6):329-331.

　　4  Cook DJ,Reeve BK,Guyatt GH,et al.Street ulcer prophylaxic in critical ill patients:resolving discordant meta-analyses.JAMA,1996,275(4):308.

　　5  Fagon TY,Chastere J,Hance AJ,et al.Detection of nosorcominal Lung infection in ventilated Patients.Am Rev Respir DTs,1998,138(1):110.

　　6  杨秉辉,张希德.内科治疗矛盾.上海:上海科技教育出版社,1995,142-143.

　　作者单位： 201300 上海，南汇区中心医院

　　(编辑：苜  紫)