乳腺癌根治性手术后的上肢功能观察

    【摘要】  目的  从切口、术式、肩部功能等方面比较乳腺癌根治术后上肢功能的合理处置方法。方法  同一术者6年所做乳腺癌根治性手术157例：改良根治98例，标准根治59例。取Meyer切口11例，取Halsted切口37例，取Stewart切口109例。术后3个月做上肢功能测定比较。结果  （1）Meyer切口上举、外展功能与术前比较，P<0.01。（2）Halsted切口外旋运动与术前比较，P>0.05。（3）标准根治术的内收功能在无负重情况下与改良根治术比较，P>0.05；但在负重时P<005。（4）术后肩部的制动和积液比较：标准根治术和改良根治术后不制动者的引流量及引流天数均几乎为制动者的一倍，但以平均每日引流量计，则二者几乎相等。结论  （1）Meyer切口瘢痕挛缩引起上肢功能受限；Halsted切口影响外旋功能，但P>005；Stewart切口与术前相比功能最接近。（2）改良根治术在负重时上肢内收功能明显优于标准根治术（P<005）。（3）术后肩部制动1周有利于减少引流的总量及引流天数，不影响肩功能的最终恢复。

　　【关键词】  乳腺癌根治术；上肢功能

　　乳腺癌根治术后患侧上肢功能的康复是一个值得重视的问题。尤其是随着发病年龄高峰前移，恢复劳动能力、恢复正常生活能力的问题愈显得重要。本文就多个方面对此做讨论，并提出相应的防治措施与观点。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本文收集近6年中，由同一术者所做乳腺癌根治手术157例。其中行改良根治术98例，行标准根治术59例。取Meyer切口11例，取Halsted切口37例，取Stewart切口109例。术后3个月做患侧上肢功能测定，将结果与术前测定比较。

　　1.2  结果  见表1。（1）Meyer切口者，其上举、外展功能与术前相比明显减退。其中外展功能与术前相比平均差30°（P<001），差异有非常显著性；上举功能与术前相比平均差25°（P<001），差异有非常显著性。（2）Halsted切口术后外旋运动与术前相比平均差15°（P>005），差异无显著性。（3）标准根治术内收功能，在无负重情况下与改良根治术后的资料无差异（P>005）。但在负重25kg时，标准根治术其内收功能明显差。标准根治术后负重内收与术前相比平均差20°；改良根治术后平均差5°，改良根治术明显优于标准根治术（P<005）。（4）术后肩部的制动观察和积液的关系见表2。术后患者上肢制动与不制动相比，无论是标准根治术还是改良根治术，不制动者的引流量及引流天数几乎均为制动者的一倍，但以平均每日引流量计，则二者几乎相等。标准根治术日平均引流量，制动者为2257ml/d，不制动者为2496ml/d；改良根治术日平均引流量，制动者为28ml/d，不制动者为2924ml/d。

　　表1  上肢功能与切口、术式的关系  （略）

　　表2  术后7天内肩关节制动与积液的关系　略

　　2  讨论

　　2.1  切口的影响  （1）Meyer切口［1］瘢痕挛缩，引起患侧上肢功能受限制，上臂外展、上举、后伸、前屈、外旋均较术前活动度减少。尤以缝合后之创口沿胸肌缘伸入腋下或延伸向肩部者影响功能更甚。其中对外展、上举影响最大，与术前相比差异有非常显著性（P<001）。（2）Halsted切口与术前相比，对功能影响显著的是外旋运动，但术前术后相比较无统计学意义（P>005）。（3）Stewart切口与术前相比，功能最接近。因此，我们主张一般都采用此切口，即使是乳腺边缘部位的癌肿，仍可采用此切口。方法是以肿块边缘外3cm外画圆、乳晕外1cm画圆，从二根公切线连接此两圆，切口的其余部分可视具体情况向两边延伸。唯有当肿块远离乳晕，而又处于乳晕之正上方或正下方时，仍以取Halsted切口较为方便。这样，可将切口对肩功能的影响减小到最小程度（表1）。

　　2.2  术式的影响  改良根治术与标准根治术相比，术后肩功能在无负荷的情况下相似。但当手持25kg负荷时，改良根治术的上肢内收功能明显优于标准根治术，二者差异有显著性（P<005）。故保留胸肌对上肢功能的完整性是有意义的。

　　另外，形式上的胸肌保留，却损伤了胸肌神经［2］，仍达不到保留胸肌的目的。在手术中，我们观察到胸肌神经内侧支在胸大肌外缘，大约中1/3处形成襻状，有血管伴行。在行改良根治时极易损伤。内侧支的损伤将引起胸大肌下半部分的萎缩，失去改良根治术保留胸肌的意义。所以，在行改良根治术时，应避免强行牵拉胸大肌。当该襻伴行血管出血时，要仔细止血，以免损伤神经。我们的经验是，为避免强力牵拉胸大肌，可经胸大肌的肌间沟分离切口清扫第2及第3组淋巴结。可与外侧清扫工作会合于胸小肌后缘。但必须注意，胸大肌肌间沟分离切口外向延伸时不要超越胸小肌内缘，以免损伤胸肌外侧神经。因为该神经支穿过胸小肌，支配胸大肌上半部分。在清理胸肌间淋巴结时，也要注意保护胸肌神经。

　　2.3  术后患侧上肢制动  术后患侧肩部制动1周，有利于减少引流的总量及引流天数（表2），但平均每日引流量无显著变化。制动1周对肩功能的最终恢复无影响［3］。笔者的经验是患侧肩部不加包扎固定，以患者自觉制动为好，手指的精细活动应予鼓励。上肢的完全固定将可能引起患侧上肢的一过性水肿，可持续2～6周不等。此外，肩部功能活动并不仅是外展、上举，应予肩部运动全面的指导。否则，可引起术后肩部功能部分减退。

　　总之，乳腺癌根治术后，影响患侧上肢功能是一个综合性因素。从切口选择、术式、术后围术期处理等方面都会影响上肢功能康复。因此，从患者入院接受治疗起，应自始至终把术后患侧上肢功能的康复贯穿于治疗措施之中，以期使患者能恢复正常工作和生活。

　　【参考文献】

　　1  Sabiston DC.Textbook of surgery，11th ed. Philadelphia: WB Saunders Co，2001，623.

　　2  Aitken DR, Minton JP. Compilcations associated with mastectomy. Surg Clin North Amer，1999，63:1331.

　　3  Flew TJ. Wound drainage following radical mastectomy: the of restriction of shoulder movement. Br J Surg，2002，66:302.

　　作者单位： 200050 上海，上海市同仁医院外科

　　(编辑：陆  华)