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妊娠合并心脏病是产科领域的一个严重合并症，是孕产妇死亡的主要原因之一。围产儿死亡率也很高。本文通过对65例妊娠合并心脏病的资料分析，对其分娩方式进行探讨，以提高妊娠合并心脏病产时处理水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 抽取我院1990年3月～2005年3月资料完整的65例妊娠合并心脏病进行分析，年龄24～42岁，平均33岁，≥38岁者5例。初产妇55例，经产妇10例。孕32～42+5周，＜37周12例（早产发生率18.5%）。心脏病类型：风湿性心脏病（以下称风心病）40例（包括心脏手术后20例），其中二尖瓣病变32例，联合瓣膜病变8例。先天性心脏病（以下称先心病）15例（包括先心病矫治术后11例），其中动脉导管未闭2例，房间隔缺损3例，室间隔缺损6例，法洛四联症2例，类型不清2例。心肌病10例。心脏病手术类型，先心病矫治术11例（单发畸形矫治9例，多发畸形矫治2例），二尖瓣扩张术8例，二尖瓣置换术12例（生物瓣置换4例，机械瓣置换8例）。65例中有15例既往有心衰史，合并心房纤颤7例。孕产期发生心衰15例，产后心衰6例。并发妊娠高血压综合征5例，贫血4例，前置胎盘2例，臀位5例。孕产妇死亡1例，为风心病，孕产妇心衰，产后1天死亡。
1.2 65例妊娠合并心脏病患者分娩方式 见表1。表1 65例患者的分娩方式 例（略）
1.3 围产儿情况 新生儿出生体重1950～3850g，平均体重2900g。＜2500g 9例（低体重儿发生率13.8%）。Apgar评分＞7分50例，≤7分15例（新生儿窒息率23.1%）。围产儿死亡5例，其中新生儿死亡4例，死胎1例。
1.4 不同类型心脏病的分娩方式和围产结局 见表2。表2 不同类型心脏病的分娩方式和围产结局 例（略）
2 讨论
2.1 心脏病不再是剖宫产禁忌证 妊娠合并心脏病分娩方式传统观念是只有产科指征存在才可行剖宫产，一般以阴道分娩为宜，并认为剖宫产的创伤和麻醉均能增加心脏负担，可引起心衰甚至死亡。而近年来国内外越来越多的报道［1］认为严重心脏病孕妇施行剖宫产较阴道分娩安全，这主要是因先进监护方法、手术技巧和麻醉方法的改进，术后感染及并发症减少，保证了手术的成功。其中最关键是采用硬膜外麻醉，使血流动力学改变较阴道分娩为小，麻醉时肢体血管扩张，回心血量减少，避免了胎儿娩出时大量血液突然回心，使术中血压、脉搏、心率平稳，能安全度过手术。从各地经验［2］和我们经验认为严重心脏病可耐受剖宫产术。本组7例心功能Ⅲ～Ⅳ级，均因心脏病指征行剖宫产术，术后心衰很快控制，心功能转为Ⅱ级，除1例围产儿死亡外，余6例新生儿预后良好，说明对此类患者采取剖宫产术，可降低母婴死亡率。
2.2 不同类型心脏病在分娩方式上的选择 本组心脏病类型有先心病、风心病、心肌病。风心病妊娠期血流动力学改变对母婴潜在危险性大。本资料显示风心病在低体重儿、新生儿窒息、围产儿死亡、孕产妇死亡方面所占百分比高于其他类型。1例死亡孕妇为风心病，说明风心病合并妊娠预后最差。尤其联合瓣膜病变8例、心功能全部为Ⅱ～Ⅲ级，5例有心衰史。即使风心病做过心脏手术，心功能有所改善，但很少完全恢复正常。而先心病除了严重类型外，大多心功能为Ⅰ～Ⅱ级。母婴预后好，这也与部分患者孕前行先心矫治术，心功能得到明显改善有关。为了改善风心病妊娠的临床预后，我们认为对风心病心功能Ⅱ级以上，既往有心衰史，有联合瓣膜病者均应行剖宫产术，只有风心病心功能Ⅰ～Ⅱ级，可在严密观察下阴道分娩，且要缩短第二产程。先心病无产科情况大多数情况下，应阴道分娩。心肌病临床可表现为严重心率失常，甚至导致猝死，我们倾向放宽指征行剖宫产。心脏手术后妊娠由于它的特殊性，目前已将心脏病手术后列为一类，对其分娩方式我们认为应视手术类型、妊娠距手术间隔时间、孕期心功能而定。心脏手术后心功能都有不同程度的改善，本组心功能全部由术前Ⅱ～Ⅲ级改善为Ⅰ～Ⅱ级。风心病换瓣术和先心病矫治术心功能改善较好，而风心病瓣膜扩张术心功能改善有限，对妊娠与分娩耐受较差。所以对瓣膜扩张术后的孕妇主张剖宫产同时绝育，而先心病矫治术和风心病换瓣术者孕期心功能Ⅰ级，孕期经过良好，无产科情况可在严密监护下阴道分娩。对先心病多畸形矫治，风心病换瓣术后不到2年，心功能Ⅱ级以上者应行剖宫产。
2.3 心功能是确定分娩方式一个重要条件 本组心功能Ⅰ级者阴道分娩所占百分比高，说明心功能越好越有利于阴道分娩，且母婴预后越好。心功能Ⅲ～Ⅳ级者和既往有过心衰史者均属于严重心脏病，耐受阴道分娩差，孕产妇死亡和围产儿死亡均高于心功能Ⅰ～Ⅱ级者。本组围产儿死亡5例，心功能Ⅲ级以上者3例，孕产妇死亡1例心功能为Ⅳ级。采用剖宫产可改善严重心脏病的母婴预后。所以无论何种类型心脏病，心功能是选择分娩方式的重要条件。目前已将心功能Ⅲ、Ⅳ级者列为剖宫产指征，心功能Ⅱ级者视情况也有相当部分要放宽指征行剖宫产，心功能Ⅰ级者大多数采用阴道分娩。
【参考文献】
1 夏恩兰.妊娠合并症是增加剖宫产的合理因素. 实用妇科与产科杂志，1966，6（1）：2.
2 翁霞云，叶惠芳.妊娠合并严重心脏病与剖宫产术.中华妇产科杂志，2000，16（2）：241.
作者单位： 136000 吉林四平，四平市爱龄奇医院妇产科
(编辑：林剑雷)