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对我院近2年应用呼吸机及地塞米松抢救有机磷中毒并发呼吸衰竭者28例,总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例,男9例,女19例,年龄15~73岁,平均34.3岁。服甲胺磷10例,乐果8例,对硫磷、马拉硫磷各例,剂量40~400ml,平均78.7ml。血常规:WBC (7.8~17.9)×109/L;血胆碱酯酶80~200u/L(纸片法,正常值800~1000u/L),均符合急性有机磷重度中毒的诊断标准[1]。服毒到入院时间30~120min。呼吸困难,频率>30次/min,神志清楚12例;呼吸困难,频率>35次/min,神志尚清9例;昏迷、呼吸微弱缓慢、点头样呼吸者5例;昏迷、呼吸、停止、心跳缓慢者2例。
1.2 治疗方法 入院后,常规抽血行血气分析、血胆碱酯酶活性测定及血常规,洗胃、阿托品化及胆碱酯酶复能剂,防治肺水肿、脑水肿,纠正水、电解质紊乱和代谢性酸中毒,抗生素防治感染。其中阿托品首剂50mg静注,以后根据病情调整用量致阿托品化。每例阿托品用量1270~6230mg,平均2790mg。给予大剂量地塞米松及维生素C,应用呼吸机支持。应用呼吸机指征:(1)呼吸停止、呼吸微弱、缓慢或点头样呼吸;(2)呼吸频率>35次/min;(3)PaO2<8.0kPa,PaCO2>6.67kPa。方法:对呼吸停止者即行气管插管、机械通气支持,随后进行洗胃;对呼吸困难、有机械通气指征者,先予气管插管吸痰,同时插胃管洗胃,然后行机械通气。呼吸机型号为BearⅡ型,采用控制或控制/辅助模式通气,潮气量8~12ml/kg,呼吸频率12~16次/min,呼吸比1∶(1.5~2),吸气压力1.18~1.96kPa,触发敏感度-0.49~-0.196kPa,吸入氧浓度0.4~0.5。机械通气最短12h,最长9天,平均(2.2±0.7)天。撤机条件:(1)阿托品化;(2)神志清楚;(3)自主呼吸恢复、平稳,吞咽、咳嗽反射有力;(4)血气分析值正常。
2 结果
治愈21例,占75%;死亡7例,其中死于脑水肿2例,死于肺部感染5例。痰培养结果:金黄色葡萄球菌3例,绿脓杆菌、克雷伯杆菌各1例。呼吸机治疗前后血气变化见表1,应用t检验发现结果差异有非常显著性(P<0.01)。表1 28例有机磷中毒患者使用呼吸机前后血气变化 (略)
3 讨论
呼吸衰竭是重度有机磷中毒常见的并发症之一,病死率高。对有明显呼吸衰竭者均进行早期机械通气并予大剂量地塞米松、维生素C,效果较好,对降低重度有机磷中毒并发呼吸衰竭患者的病死率有重要价值。
有机磷中毒的机制是抑制胆碱酯酶的活性,使大量乙酰胆碱积聚,导致腺体分泌增加,患者口腔、呼吸道分泌物增多,可发生肺水肿;乙酰胆碱亦可直接抑制呼吸肌致呼吸肌麻痹;可作用于中枢,发生脑水肿和中枢性呼吸衰竭。本组从机械通气前后血气指标变化看,有显著的改善,提示机械通气、洗胃、阿托品化和复能剂的综合应用是治疗重度有机磷中毒的主要措施。大剂量地塞米松和维生素C能抗感染、改变细胞膜的通透性,对治疗有促进作用。同时,胆碱酯酶活性抑制、乙酰胆碱的积聚,又加重了呼吸衰竭。本组对呼吸衰竭患者在紧急建立气道、通气支持的同时,优先使患者达到阿托品化。口服有机磷重度中毒者,首剂可用50mg静注,此后视情况调整,能较快达阿托品化。
呼吸机相关肺炎是机械通气最常见的并发症,发病率高[2]。因此要注意其防治:(1)建立人工气道前,尽快清除口咽部的分泌物。(2)不宜进行面罩通气,因为有机磷中毒时,口咽部分泌物增多,易造成误吸。(3)呼吸机定时消毒,按时更换呼吸机管道,病室定时消毒,严格无菌操作。(4)对重度中毒者留置胃管,可反复清洗胃内残留农药,还可防止呕吐。(5)定时吸痰、翻身拍背,尽可能地预防肺部感染。(6)正确调节呼吸机参数,防止通气不足、通气过度和肺气压伤等并发症的发生。
【参考文献】
1 戴自英.实用内科学,第9版.北京:人民卫生出版社,1992,453.
2 李奇林,许兆忠.中西医结合救治海洛因肺水肿6例.中西医结合实用临床急救,1998,5:38.
作者单位: 257500 山东垦利,垦利县人民医院内三科
(编辑:巨岩琳)