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1 病历摘要
患者，25岁，足月妊娠孕妇，拟在连硬外麻醉下行剖宫产术。入室后左侧卧位，取L2～3间隙穿刺置管(朝上3～5cm)平卧后回抽无血及脑脊液，注入2.4%氯普鲁卡因液5ml，5min后针刺法测平面，T3～4无痛感，T4以下针刺疼痛，双下肢活动自如，无任何发热、乏力、麻木之类的麻醉征象，也无任何不适。BP、HR稳定，SpO2＞98%。因有疑虑所以在密切监测下又缓慢分2次共推注5ml，5min后测平面，T3～5无痛感，中下腹部仍有痛感，双腿活动自如，自诉手有麻木感，无其他不适。又观察5min后见生命体征稳定，在帮其翻身准备重新穿刺时患者突然诉说上身无力，同时觉得胸闷、恶心、呼吸困难，且逐渐加重，说话也渐感吃力，声音嘶哑，可见明显鼻翼扇动。立即平卧下麻醉机面罩给氧SpO2＞98%，BP由120／70 mmHg降至100／55mmHg，HR由75次/min左右升至95次/min左右，经加快输液约8min后生命体征渐恢复正常。测平面T10以上至胸骨上窝无疼痛感，T10以下痛觉减退，双下肢直腿抬起稍费力。在急救和全麻准备下立即手术取一活婴，患者述稍有疼痛。在子宫缝完后患者呼吸困难渐好转，诉说刀口疼痛剧烈，手术医生也说腹肌紧张，即给予芬太尼0.1mg、咪唑安定10mg、万可松5mg插管控制呼吸下完成手术。术毕清醒拔管，生命体征稳定，送回病房，随访无异常。
2 讨论
从以上情况看本病例考虑为一个少见的硬膜下间隙广泛阻滞。原因为：（1）反复回抽无脑脊液。（2）首次注药5ml以及后来又追注5ml后，脊麻平面广泛出现的时间、部位、阻滞程度以及相应不适症状的出现并不迅猛，这可能与药物部分到达蛛网膜下腔应有一个渗透过程有关。（3）从脊柱的弯曲结构来看，也可以解释首次用药后出现麻醉的部位不是L1～4节段而是T3～4节段(事后测2.4%氯普鲁卡因比重1.010)。
3 教训
硬膜外麻醉时出现硬膜下广泛阻滞极少见，但一旦发生情况一般都很危急。从以上病例看笔者认为有两点不妥：一是在发现平面异常时应认真分析原因，然后果断改变麻醉方式；二是帮患者翻身可能进一步加重了循环的紊乱。因此，我们在工作中，一定要严格遵循边注药边观察的原则，及时发现问题，认真分析，冷静处理，确保患者安全。
作者单位： 448000 湖北荆门，荆门市妇幼保健院麻醉科
(编辑：陆 淼)