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有创呼吸机与人的肺脏构成完全封闭系统，完全可以代替肺脏功能，在严重呼吸衰竭（缺氧、二氧化碳潴留）或呼吸停止情况下，可代替肺脏维持呼吸，保证机体各大器官的功能，改善缺氧，迅速排除体内二氧化碳。本文对我院1997年11月～2004年11月采用有创机械通气治疗老年呼吸衰竭、呼吸停止患者60例进行分析探讨，以便进一步推广、完善有创机械通气的治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 呼吸衰竭患者60例，男32例，女28例；年龄60～92岁，平均75岁。按病种分为肺疾病组32例，其中慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭28例，慢阻肺气胸合并呼吸衰竭1例，慢阻肺肺大疱合并呼吸衰竭3例。心脏病组28例，其中原发性高血压、急性肺水肿、呼吸衰竭4例，冠心病、急性肺水肿、呼吸衰竭13例，冠心病、严重心律失常、呼吸衰竭6例，老年退行性瓣膜病、急性心衰心律失常4例，风心病、急性肺水肿心律失常1例。
1.2 方法 60例患者除按常规给氧、药物治疗外，迅速建立人工气道，经口气管插管36例，气管切开24例。人工气道建立后，接DriggⅡ型呼吸机。机械通气前情况：（1）60例患者均有昏迷或浅昏迷。（2）呼吸频率＜10次/min 40例；呼吸频率＞45次/min 9例；呼吸、心脏停搏11例。（3）血气分析：PaO2＜45mmHg，SaO2＜60%占全部患者。机械通气设置：A/C方式给予通气治疗，潮气量一般选用8ml/kg（肺大疱、气胸选用6ml/kg）；呼吸频率18次/min；呼吸比I∶E=1∶2；吸氧浓度60%左右；外源性呼气末正压（PEEP）初选0～2cmH2O，急性肺水肿加用PEEP 5～10cmH2O;气道压力报警上限40cmH2O；分钟通气量报警设置3～10L/min。上机后观察患者意识状态、血气分析等。脱机条件：意识清，自主呼吸恢复，原发病及并发症得到控制，痰量明显减少，血气分析：PaO2＞60mmHg，PaCO2＜50mmHg，吸氧浓度＜40%，SaO2＞90%，潮气量稳定，自主呼吸频率20次/min左右。脱机方式：采用同步间歇指令通气（SIMV）或SIMV+PS（压力支持）脱机。
2 结果
2.1 治疗结果 脱机成功，好转出院40例（66.67%），其中有6例（10%）需经2次以上插管和机械通气。死亡20例（33.33%），其中未脱机死亡18例（30%），脱机后2～8天死亡2例3.33%；主要死亡原因是多器官功能衰竭及严重的心律失常。
2.2 上机通气时间 1～38天，平均7天。有3例插管超过21天后改为气管切开。
2.3 通气过程 （1）早期有5例出现呼吸性碱中毒，需要调整呼吸参数；（2）有12例急性肺水肿患者通气开始1～4h内SaO2＜90%，渐加用PEEP 5～10cmH2O，增加吸气时间，调整吸呼比I∶E=1 ∶（1.2～1.5），可使患者SaO2＞90%;(3)大部分时间峰压水平在20～50cmH2O，平台压15～40cmH2O，气道压力超过压力上限主要为气道内分泌物增多，通过吸痰、雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴胺等药物后，气道峰压可下调。
2.4 内源性呼气末正压（PEEPi）监测 对通气时间较长的病例测定上机后及撤机前的内源性PEEPi，肺疾病组上机后PEEPi为4～13cmH2O，平均7.9cmH2O。心脏病组PEEPi为0～6cmH2O，平均2.7cmH2O。肺疾病组明显高于心脏病组，两组之间差异有非常显著性，统计学处理P＜0.001。上机后经雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴胺等药物后测定PEEPi，肺疾病组为3～7cmH2O，平均4.8cmH2O，吸入雾化剂后PEEPi较吸入前下降（P＜0.001)。心脏病组撤机前平均2.4cmH2O，与吸入前无明显差异（P＞0.05），提示慢阻肺患者病情危重时，PEEPi增高，雾化治疗后PEEPi降低。
2.5 并发症 插管出血8例（13.33%），患者不能耐受插管自行拔管5例（8.33%），肺不张2例（3.33%），通过床边支气管镜吸痰后复张，60例均未出现气压伤。
2.6 撤机 采用SIMV或SIMV+PS成功36例；有3例较长时间用SIMV未能撤机者，改用PS后，在1～3天内撤机成功。
3 讨论
老年人因生理功能的减退，在原有心、肺疾病的基础上，劳累、受凉、感染等诱因作用下，易出现急性呼吸衰竭。对60例老年患者用有创机械通气治疗，成功率约67%，说明老年患者在急性呼吸衰竭常规治疗效果差时，特别是出现意识障碍有创（气管插管及气管切开）机械通气是有效的重要手段，使抢救获得成功。
怎样选择适当的Vt，特别是在老年人生理功能减退的情况下，是临床应用呼吸机时的实际问题。对60例老年患者机械通气结果表明，用6～8ml/kg比较适宜。60例均未出现气压伤，3例肺大疱病例亦未出现气胸。通过监测SaO2和血气分析结果表明，多数病例能在短期内改善缺氧和二氧化碳潴留，部分病例PaO2达不到理想水平或SaO2未能达到90%的急性肺水肿病例可通过逐渐提高PEEP水平，改善缺氧。2例肺不张则可通过支气管镜床边吸痰得到解决。建立人工气道，主要经口插管或气管切开来完成，其各有优缺点，要根据患者具体情况来选择。急性肺水肿病例经用PEEP后，SaO2明显提高，提示对急性肺水肿的患者亦可以逐渐提高PEEP，增加肺泡的氧和，改善缺氧情况，通过对慢阻肺患者PEEPi测定，发现患者病情恶化，PEEPi处于较高水平，明显高于其他心脏病患者。通过雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴胺等药物后，PEEPi会下降。因此认为急性肺水肿患者机械通气时宜加用适量的PEEP，而慢阻肺患者则应用雾化吸入改善气道痉挛，保持气道通畅。采用SIMV方法，逐渐减少分钟通气量、呼吸频率等对心、肺疾病患者是较好的撤机方法，安全可靠，对应用SIMV撤机不顺利者，改用PS模式撤机。用PS脱机时，脱机前吸气压力＜10cmH2O则易成功。而SIMV+PS撤机模式结合两者之优点，为一种较好的脱机方式。
作者单位： 163458 黑龙江大庆，大庆龙南医院呼吸内科
(编辑：于 伽)