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外伤性脾破裂是外科常见的急腹症，发病率在开放性损伤中约占6%，在闭合性的腹部损伤中约占50%［1］。正确而及时的诊治对外伤性脾破裂病人的救治十分重要。现就我院自1999～2004年间的148例脾破裂病例做一回顾，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共148例，男123例，女25例；年龄10～65岁，平均35岁；伤后就诊时间30min～2周。致伤原因：交通事故伤89例，跌伤23例，斗殴伤16例，压轧伤8例，刀刺伤12例。脏器损伤：单纯的脾破裂132例，合并肝破裂5例，左肾破裂1例，胃肠破裂5例，腹膜后血肿7例，胰腺损伤2例，肺挫伤伴血气胸15例。合并其他系统损伤：四肢骨折27例，肋骨骨折35例，骨盆骨折5例，颅脑损伤3例。
1.2 治疗方法与结果 12例行非手术保守治疗，其中包括2例儿童。脾切除术120例，脾切加植脾术5例，部分切除术6例，脾修补术5例。非手术保守治疗病人中有2例因延迟性脾破裂而手术治疗。手术病人中有3例病人因失血量过大经抢救无效后死亡。10例并发膈下感染，5例并发肺炎，2例因胰腺挫伤并发感染形成胰腺脓肿，并发肺部感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），经保守治疗后均痊愈。由于抢救措施及时、得当，总的治疗效果令人满意。
2 讨论
2.1 诊断 外伤性脾破裂在临床上一般较易诊断，依据有胸、腹、背部外伤史及根据有无失血性休克、腹痛、右上腹压痛及腹膜刺激征便能很快诊断。但脾损伤轻微、延迟性脾破裂及合并严重多发伤的病例，确诊较困难，漏诊和误诊率较高，如不注意诊断，容易发生意外，引发医疗事故。笔者认为临床上发生误诊和漏诊的原因有：（1）对外伤性脾破裂的认识不足，脾破裂可分为中央型脾破裂、被膜下脾破裂及真性脾破裂3种，前2种被膜完整，出血量受到限制，临床上可无明显的内出血征象，部分病例包膜下出血可最终吸收。（2）对病史未做全面的了解和分析，体格检查不仔细而造成误诊和漏诊。（3）腹外伤合并多发伤病情危重，互相干扰，易被临床表现复杂或腹外的其他症状所掩盖，而忽视了全面的观察。（4）延迟性脾破裂大多数先为脾包膜下破裂或小的包膜撕裂伤，大多数伤后48h才出现症状。这也容易被临床医生忽略。要提高确诊率，笔者体会应做到以下几点：（1）详细询问左上腹及左季肋区部的创伤史。（2）认真仔细的体格检查，特别是左季肋区检查，如皮肤擦伤或皮下血肿、肋骨骨折。注意观察血性腹膜炎体征，必要时行肛检查直肠前壁是否饱满。（3）动态观察血压、脉搏、Hb、HCT的变化。（4）强调B超的检查。B超检查无创、简单、迅速、经济。对腹腔出血、积液的敏感性可、确诊率很高且不受病情危重的限制，可作为保守治疗、连续动态观察的重要依据。强调B超检查并动态观察可避免盲目的剖腹探查，并可作为随诊手段指导临床。（5）腹腔穿刺和腹腔灌洗术。正确的腹腔穿刺术均可明确腹腔出血，故认为腹腔穿刺是简单、安全、快捷有用的诊断手段，且可反复多部位腹腔穿刺。穿刺时，多选择右侧斜卧位右麦氏点进针，左麦氏点穿刺易于穿刺到血凝块而误诊。当腹腔穿刺阴性时，注意应仍按脾破裂处理。结合腹腔灌洗术有助于进一步明确诊断。（6）腹部CT检查对诊断脾脏实质的破裂或包膜下的血肿准确率高，但价格昂贵，使用受到限制。（7）腹部X线检查如发现左侧肋骨骨折对本病的诊断有很大的帮助。
2.2 治疗方法的选择
2.2.1 非手术保守治疗 随着对脾脏生理功能的深入研究和现代科技的发展，我们逐渐认识到脾脏是具有重要功能的器官，具有抗感染、造血、储血、滤血及抗肿瘤的免疫功能，对维持人体正常生理活动有着重要价值。故对于一些单纯脾破裂而又排除腹腔内其他脏器损伤的患者可先采取非手术保守治疗，适应证如下：（1）血流动力学稳定。（2）腹痛不剧烈，无或仅有轻度的腹膜刺激征。（3）B超或CT示脾裂伤表浅或血肿小，腹腔内积液少。（4）腹腔穿刺阴性或仅能抽出少量淡红色血液。（5）青少年病人尽量实施保守治疗。非手术治疗的风险主要在于出血没有得到控制或再度出血。对于符合上述条件的病人采取如下措施：（1）监测BP、P、Hb、HCT,24h以内每30min测一次，24h以后每小时测一次，72h以后每4h测一次。（2）根据血流动力学变化，随时行床边B超检查。（3）2周内绝对卧床休息，6周内避免剧烈活动。（4）72h内禁食，72h后改为流质或半流质，适量使用缓泻剂以保持大便通畅。（5）补液中加入止血药物和抗生素。（6）保守治疗过程中若出现血流动力学不稳定或B超检查血肿增大或脾周积液增多者，则及时手术治疗。本组12例病人保守治疗。2例病人因出血量增多而手术治疗。其中2例青少年病人保守治疗成功。目前非手术疗法已成为脾外伤的重要治疗手段之一，尤其对于儿童， 国外报道成功率可高达95%～100%［2］。但所有的保脾方法都应遵循“生命第一，保脾第二”的原则，严格掌握适应证，以免延误病情，危及生命。
2.2.2 手术治疗 外伤性脾破裂病人的手术治疗，迄今为止大多数以全脾切除为主，本组病人也不例外。目前脾切除后免疫功能低下已引起外科学界的广泛关注，保脾意识正逐渐增强，对保脾要求也越来越高，尤其对儿童。笔者主张根据脾破裂程度，结合病人的情况，严格掌握各种适应证，采取不同的手术方法。脾外伤分四级（Gall 4型），对1、2、3级脾脏损伤比较轻微者，视脾损伤的情况采用单纯缝合，辅以大网膜、明胶海绵压迫、蛋白胶封填、网套法、捆绑法等，可以修补的尽量修补，保留脾脏。对于保留的脾脏一定要妥善处理，既要止血严密，防止术后再出血，又要保留血供，以免脾坏死。对于广泛脾裂伤或腹内脏器合并伤及病理性脾，均宜做全脾切除术。合并胰脾损伤者感染的机会很大，不宜采用脾保留术。年龄在60岁以上合并脏器功能不全者，以脾切除为宜。对于某些破损严重而难以修补或保留的粉碎性脾破裂，有学者主张将脾切成小薄片移植于大网膜囊内，总量占原脾的1/3，以恢复脾功能。这种做法在儿童中已较为肯定。在成人，因暴发型感染的发病率不超过1%，实际价值尚无统一意见［3］。
【参考文献】
1 何三光.中国外科专家经验文集.沈阳：辽宁科学技术出版社，1993，214.
2 Amika S,Karin HS.Blunt abdominal trauma in children.J Pedi at surg,1997,32：1169.
3 吴在德.外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2002，1.
作者单位： 201600 上海，上海市松江区中心医院外科
(编辑：乔 晓)