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【摘要】 目的 为解决不合理的卫生资源配置倒三角问题。方法 运用冲突分析方法对医院——社区卫生服务系统进行了分析，对卫生资源在自由市场竞争下从不合理倒三角模式转变为正三角模式的过程进行了模拟。结果 冲突分析法得出了两个平稳结局。结论 解决不合理卫生资源配置方法一是医院向社区卫生组织转型，二是医院通过帮助社区卫生组织的建立和运作而从主管部门获得补贴资金，向大型专科医院发展。
【关键词】 冲突分析；医院——社区卫生服务系统；卫生资源
The method of conflict analysis be in the health care system of hospital-community’s application
LU Cheng-lin,WANG Xiao-li.
Economics and Adminitration Institute of Tongji University,Shanghai 200433,China
【Abstract】 Objective To solve the problem of unreasonable health resources converse triangle allocation.Methods It is analyzed the health care system of hospital-community by the method of conflict analysis, and simulated the health resources allocation process from unreasonable converse triangle mode to sound triangle mode in free market allocation.Results It gets two equilibriums by the conflict analysis.Conclusion We have two method to solue the problem of unreasonable health resources,one is hospital transfer to community health organization; the other is running to the special hospital by helping the foundation and operation of community health organization and getting the subsidy from the government.
【Key words】 conflict analysis;health care system of hospital-community;health resource
随着我国卫生经济体制改革的深入进行，医疗卫生服务部门的经济利益及行为主体的多元化，医疗卫生组织的多样化、有序化日渐显著，影响其发展的因素也越来越复杂。要实现现阶段医疗卫生服务系统的科学决策和有效组织，就必须首先着力研究和解决不同医疗卫生组织的决策行为及其互相影响问题，以实现医疗卫生服务系统的有效运行。
我国现行的医院——社区卫生服务系统中，卫生资源的配置呈倒三角状，有限的卫生资源过多地集中在三级医疗机构（大医院），而基层卫生机构（社区）资源相对不足。这种卫生资源的倒三角配置是一种低效率的资源配置状态，它不仅造成资源使用的低效率，还造成服务分配的不公平，服务总体质量的下降和可及性的降低［1］。可见，改革现有的以大医院为主体的医疗体系，是使居民能充分享受医疗保健的急需解决的问题。而近年来，作为世界卫生发展潮流的社区卫生服务在我国逐渐发展起来，这种集预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育六大功能为一体的社区卫生服务机构是能解决居民就医不便的较佳方式，可以是卫生事业发展的一个方向。但是，社区卫生服务组织的建立和运作必将与现有的以大医院医疗为主体的医疗体系产生冲突。
这种冲突是发生在医疗卫生服务系统内部的，属于弱冲突，它是形成合作态势的基础。弱冲突导致了医院和社区卫生服务组织的互动和制衡。新形式下的卫生服务体系是以医疗服务需求特征为依据，以市场调节为主要手段，资源配置注重自由市场配置。可见，未来的医疗服务是医院与社区卫生服务组织在自由市场下的自由博弈［2］。
1 冲突分析的基本方法
冲突分析是国外近年来在经典对策论和亚对策基础上发展起来的一种对冲突行为进行正规分析的决策分析方法［3］。冲突分析的一般过程如图1所示。
图1 冲突分析的一般过程 略
冲突分析模型是在初步信息处理之后，对冲突事态进行稳定性分析用的冲突分析基本要素之关系及其变化的模拟模型。冲突分析的建模步骤如图2所示。
图2 建立冲突分析模型的步骤 略
在建模过程中，值得注意的是：（1）局中人必须有部分或完全的独立决策权(行为主体)，且冲突分析中要求局中人至少有两个或两个以上。（2）对基本结局集中的某些结局，从逻辑推理和偏好选择等方面来看不可能出现或采用的，这样的结局称为不可行结局。不可行结局的基本类型有:①对于局中人自身而言，在逻辑推理上不可能出现的结局(Type 1)。②对于局中人自身而言，在策略的优先选择上不可能出现的结局(Type 2)。③局中人互相之间在逻辑推理上不可能形成的结局(Type 3)。④局中人互相之间在策略优先选择上不可能出现的结局(Type 4)。
各类不可行结局需要从基本结局集合中予以删除。
稳定性分析解决从所有可行结局中求得平稳结局的问题，是使冲突问题得以圆满解决的关键。首先，假定某一局中人i在其他局中人均不改变策略的情况下单方面改变其策略，使自己处于更好的境地，则形成单方面改进，记作UI。UI是稳定性分析的中间状态。对UI的分析是稳定性分析的第一步。以UI为基础，可得到4种个体稳定，并共同决定了冲突事态的全局平稳性。这4种个体的稳定状态是:（1）合理性稳定，记作R；（2）连续处罚性稳定，记作S；（3）非稳定，记作U；（4）同时处罚性稳定，记作Ψ。稳定性分析的程序如图3所示。
图3 稳定性分析的步骤 略
最后，如果结局q对于每个局中人都属于(R，S，Ψ )，则称结局q为全局平稳结局(Equilibrium)，记做E，其余结局记做X。这是稳定性分析的结果。
结果的分析和评价，主要是由稳定性分析得到的多个平稳结局从形成机制和优化要求上做进一步的逻辑分析和系统评价，以便向决策者提供有实用价值的参考信息。
2 在医院——社区卫生服务系统中的应用
2.1 冲突的背景 随着医疗制度改革和医疗服务推向市场，医疗资源分配的不合理性日益突出。许多文献报道了城市卫生资源倒三角配置的不合理现状，医院盲目扩大规模和提高等级，以及病人就诊流向的不合理性等问题，这些问题造成卫生资源利用的极大浪费。要改变资源配置状况，应建立以社区为主的医学服务系统［4］。目前建立和发展社区卫生服务组织可采取的政策和策略有以下方面。
2.1.1 政策支持 以社区为主的医学服务系统的建立不能单靠市场的运作，政府的政策干预和财力支持是非常必要的。政府应该认识到对社区的投资是有效率的投资;资金从大医院转移到社区卫生组织意味着卫生资源的节省;政府对社区的当前投资意味着长期卫生费用的降低。政府应该下决心制订有效政策和注入资金，对社区实行投资倾向, 使社区卫生组织得以恢复和发展。
2.1.2 需求疏导 职工社会医疗健康保险应从定点医院放到社区，并通过报销比例等经济刺激手段实行有序转诊；增加基层卫生机构的收入，提高基层卫生资源的使用效率；通过建立居民非盈利健康保险计划，将基本医疗需求限制在社区范围之内，使居民在社区得到基本卫生服务，减少居民对三级医疗的盲目需求，以减少不必要的浪费。
2.1.3 合作援助 以恢复和建立合作医疗为契机，建立相关激励制度，对那些为社区医疗服务组织的建立、运作和发展提供信息、技术、人力、物力等援助的医院给予相应的优惠政策,如税收、贷款方面的优惠等［5］。
以上政策和策略将逐渐导致资源配置正三角的形成。假设政策支持得当，需求疏导成功，病人成为经济学中的“理性人”，则在自由竞争的医疗服务市场中，利润最大化，将成为各医疗服务组织追求的目标［6］。各级医疗服务组织是向专科大医院方向发展还是向社区卫生服务组织转化获利最大，要根据本地区的区域规划和本单位的实际情况来确定。而相关卫生区域规划部门则要协调各方关系，制定相关激励政策，实现效益最大化［7］。
2.2 建模 （1）分析时间选在2004年初。此时，相关可行性方案政策已出台，但最终方案尚未定局。（2）确定局中人。在本冲突中，可归纳为三个局中人：①医院，包括二级、三级医院和相应的防疫部门；②社区卫生组织，简称社区；③有关医疗政策制定和主管单位，简称主管部门。（3）通过多方资料分析，归纳了三个局中人各自可能的行动选择。①医院的行动：a在人力、物力、技术等方面对社区卫生组织的筹建、运行提供帮助，以获得政策提供的补贴资金，继续扩大规模，向大型专科医院发展；b转型成为社区卫生组织；c不采取任何行动。②社区卫生组织的行动：a主管部门投资，自行筹建；b在利用转型的医院基础上发展。③主管部门的行动：a给为社区卫生组织提供帮助的医院一定的补贴资金；b给社区卫生组织政策优惠，以吸引医院转型和社区卫生组织的运作。
在本问题的128(27)个初始结局中，有Type 1,Type 3，Type 4等三类不可行结局，经删除后得出9个可行性结局。如表1、表2、表3所示。
2.3 稳定性及结果分析 经过反复比较（粗排和细排），得出各局中人的优先选择，在此基础上进行稳定性分析。各局中人（医院、社区、主管部门）的优先选择和稳定性分析结果分别如表1、表2、表3所示。
表1 医院的优先选择和稳定性分析结局 略
表2 社区的优先选择和稳定性分析结局 略
表3 主管部门的优先选择和稳定性分析结局 略
2.4 稳定性分析结果表明 可望达成的平稳结局有两种，见表4。
表4 平稳结局 略
本问题属于事前分析，是对卫生资源在自由市场竞争下从不合理倒三角模式转变为正三角模式的一个过程模拟。分析结果得出的两个平稳结局即是未来卫生事业发展的方向，同时为医院未来的发展道路提供了参考。
【参考文献】
1 刘兴柱，魏颖.论卫生资源配置的倒三角.中国卫生经济,1996,10:31-35.
2 冯文权.经济预测与决策技术.武汉:武汉大学出版社, 2001,76-82.
3 陈庆华.系统工程方法论.北京:国防科技大学出版社,1994,88-94.
4 宋文柯,李卫平.城市医疗卫生资源的政策选择.中国卫生资源,2000,7: 53-58.
5 Lawrence O，Gostin.Public health law reform.American Journal of Public Health,2001, 91(9):1365-1368.
6 Arden Handler,Michele, Issel,Bernard Turnock.A conceptual fra-mework to measure performance of the public system. American Journal of Public Health,2001,91(8):1235-1239.
7 程晓明.卫生经济学.北京:人民工业出版社,2003, 59-79.
基金项目：国家自然科学基金项目
作者单位： 200433 上海，同济大学经济与管理学院
(编辑：田 雨)