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1 病历摘要
患者，32岁，孕5产3，因孕8个月外伤2h，持续性腹痛伴胎动停止1+h，于2004年11月22日急诊入院。末次月经2004年2月17日，于入院前2h，因外伤腹部着地，昏迷约30min后自觉腹痛难忍，胎动停止，急送我院。查体：急性痛苦病容，贫血貌，血压90/60mmHg，腹膨隆，可见一6cm×6cm×5cm大小淤斑，宫体硬，宫底剑下三指，下腹正中有压痛，无反跳痛，先露头浮，未闻及胎心音。阴道有少量流血，未做妇检。B超检查提示：子宫增大，宫内胎儿显示未见胎动及胎心搏动，后壁胎盘Ⅱ度，羊水深70mm；肝、胆、脾、肾均正常。血常规：Hb 106g/L，WBC 18.2×109/L。入院诊断：孕8个月，宫内死胎，待排胎盘早剥。给予抗感染、止血、补液，严密观察。患者述持续性腹痛阵发性加重，伴恶心呕吐，观察3h，患者面色苍白，血压80/50mmHg，宫底升高达剑突下，变硬如板状，急查血常规：Hb 95g/L，考虑腹腔内出血、胎盘早剥，急诊B超复查，提示：宫腔内大量积液，胎盘早剥，胎盘挫裂伤，死胎。在积极补充血容量、抗休克的同时于17：00急诊在局麻下行剖腹探查术，术中见腹腔积血约200ml，行子宫体纵切口，行古典式剖宫产，切开子宫肌层时大量鲜血喷出，宫腔积血约3000ml，取出一女性死婴，约孕32周大小，胎盘1/2剥离，取出胎盘及大量血凝块，对合胎盘不连续、有数个裂口，子宫底及后壁呈黑紫色，子宫如软泥不收缩，宫底有多处条纹状裂缝，并有活动性出血，考虑：（1）子宫不完全破裂。（2）子宫胎盘卒中，即行子宫次全切除术。术中术后输全血1400ml，红细胞悬液4 u。术后第8天拆线，伤口一期愈合，住院10天痊愈出院。
2 讨论
胎盘早剥为妊娠期的一种严重并发症，可危及母儿生命。因外伤腹部直接受到冲击及震动，发生底蜕膜层出血，形成蜕膜血肿，将胎盘从附着处分离。蜕膜内继续大量出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面逐渐扩大，由于子宫在胎儿娩出前不能紧缩，以致出血无法制止，出血不止，胎盘后出血愈积愈多，子宫逐渐被扩大，血液渗入到子宫肌层，使肌纤维分裂及坏死，可深达浆膜层形成斑状淤血，子宫呈紫蓝色，即子宫胎盘卒中。分娩后子宫收缩差，引起严重子宫出血，如不及时处理，可并发凝血障碍、急性肾衰竭等严重并发症，故胎盘早剥的诊断一旦确诊，必须迅速治疗，纠正休克，控制继续出血，补充血容量，尽快结束分娩。本例患者外伤2h即送我院，当时临床症状不典型，直至病情加重，出现板状腹、休克状态时做出诊断并及时处理，虽未造成严重后果，但教训是应该吸取的。外伤致胎盘挫裂伤罕见，临床诊断较困难，B超提示胎盘不连续，呈网状改变。术中见胎盘母体面有数条裂口，呈花纹状，即可确诊，术前很难做出诊断。孕期一旦有外伤史，即可考虑胎盘早剥的可能，应严密观察，卧床休息，出现剧烈性腹痛时，应及早剖腹探查，以免耽误病情，避免失血性休克的发生。
作者单位： 743400 甘肃静宁，静宁县人民医院妇产科
(编辑：杜文燕)