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【摘要】 目的 观察改良式暖箱内混合空气输氧法对早产儿危重症患者症状、体征、病程、预后的影响，探讨早产儿低浓度氧吸入治疗的有效性和安全性。方法 将112例符合条件的研究对象进行随机分配，治疗组56例采用改良式暖箱内混合空气输氧法，对照组56例采用鼻导管、面罩、高频喷射或持续呼吸道正压（CPAP）输氧法。两组在疾病种类、药物使用和监测条件上差异无显著性（P>0.05）。结果 两组在SaO2、P、R恢复到正常范围并稳定的时间上的差异有统计学意义；两组在紫绀、呻吟、三凹征的消失时间上差异有非常显著性（P均＜0.01）；两组在平均吸氧时间、平均住院日、氧疗并发症、皮肤、呼吸道医院感染的发生率、死亡率亦有差异。结论 改良式暖箱内混合空气输氧法在早产儿危重症氧疗中疗效显著，且较传统氧疗法更为安全。
【关键词】 暖箱；混合空气输氧法；早产儿；危重症
氧气吸入疗法在早产儿危重症中是重要的抢救措施，它能够提供足够浓度的氧，以提高血氧分压与血液带氧能力，从而保证组织供氧以维持生命，所以，它是帮助患儿度过疾病危重阶段的重要手段。早产儿由于全身各脏器功能发育不全，目前吸入氧浓度的安全水平尚未完全界定，原则上以30%～40%为宜［1］。我科应用改良式暖箱内混合空气输氧法抢救早产儿危重症患者，以低水平氧浓度进行氧疗，并与传统输氧法进行对照观察，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院新生儿重症监护病房2003年9月～2005年2月收治的112例早产儿危重症患者，男87例，女25例； 孕周＞32周48例，32～36周64例；出生体重＜1000g 4例，1000～1499g 24例，1500～2499g 59例，≥2500g 25例；双胞胎16例，三胞胎1例；围生期情况：母亲患妊娠高血压综合征14例，胎膜早破27例，前置胎盘3例，宫内窘迫34例，剖宫产57例，阴道顺产40例，产钳助产娩出15例；患者来源：直接由我院产房转入76例，基层医院转入36例。
1.2 方法
1.2.1 病例选择 所有患儿均符合《新生儿危重症病例评分法（草案）》［2］危重症诊断标准，按入院顺序随机分为治疗组和对照组。两组在病例选择、药物使用和监测条件上无差异。进行氧疗前SaO2均＜85%。
1.2.2 氧疗方式和途径 治疗组将患儿置于暖箱内，输氧管一端接中心输氧接口，一端直接插入暖箱上方小孔，插入长度为3～5cm，距患儿头部25～35cm，斜向患儿头并距头面部25～35cm，以免发生寒冷反应［1］。患儿可从口腔、鼻腔同时吸入经温化和湿化后混合空气的氧气。对照组56例采用鼻导管、面罩、高频喷射或持续呼吸道正压（CPAP）输氧法。
1.2.3 氧浓度的调节和监测 患儿入暖箱后，开始予6～8L/min的氧流量3～5min，可迅速提高整个暖箱内的氧浓度，此时用CY-7型测氧仪测得箱内不同部位的氧浓度为28%～32%，随后将氧流量调至5L/min，氧浓度为26%～30%；开启单个小窗3min，氧浓度下降至25%～27%，开启4个小窗或箱门3min，氧浓度为23%～25%；关闭暖箱门窗，提高氧流量6～8L/min，持续2min，箱内氧浓度恢复至26%～30%，此后可将氧流量调至4～5L/min进行氧疗。
1.2.4 氧疗目标 治疗组以23%～32%的吸入氧浓度维持患儿SaO2在85%～90%之间。
1.2.5 监护和记录 用深圳产科瑞康PC-5000心电监护仪监测P、R、BP、SaO2，由护理人员每小时记录1次；测氧仪检测箱内浓度，由专人负责记录，4h记录1次。
1.2.6 观察期和观察指标 观察期从入院开始到满3个月。观察P、R、SaO2恢复到正常水平并稳定所需的时间，紫绀、呻吟、三凹征消失所需的时间，平均吸氧时间、平均住院日、氧疗并发症，皮肤、呼吸道医院感染发生率，死亡率。
1.2.7 统计学方法 以均数±标准差（x±s）进行描述，用t检验比较两组有无差异。
2 结果
各项观察统计指标见表1、表2、表3。表1 两组SaO2、P、R恢复到正常范围并稳定所需时间比较 (略) 注：P＜0.01 表2 两组症状、体征缓解时间比较 (略) 注：P＜0.01表3 综合评价指标 （略） 注：P＜0.01
3 讨论
随着医疗技术水平的提高，氧疗所带来的危害越来越引起人们的重视。专家提示新生儿特别是早产儿应尽量避免吸入纯氧［3］。王颖等认为对于接受40%以上氧浓度治疗的早产低体重儿应警惕视网膜病变的发生［4］。有研究表明吸入氧浓度＞50%长达数天，肺损伤的危险性增加［5］。所以吸入氧浓度以保持SaO2在85%～90%较为恰当［1］。氧疗方式与Rop发生密切相关，用CPAP或机械通气者Rop比使用头罩者高［4］。鼻导管输氧仅能调节氧流量，而低流量并不等于低浓度，真正吸入氧浓度无法测定，亦有造成氧中毒的可能。暖箱内输氧是一种混合空气氧疗法，它不是纯氧吸入，箱内氧浓度可随时监测。从检测结果来看，氧流量的急剧改变对箱内氧浓度的影响较小，其浓度稳定在23%～32%，是一种低浓度氧吸入疗法。统计结果显示：治疗组与对照组在P、R、SaO2恢复到正常范围并稳定所需时间上差异存在非常显著性(P＜0.01)，两组症状、体征缓解时间、平均吸氧时间、平均住院日也存在显著差异（P＜0.01），皮肤、呼吸道医院感染发生率、死亡率下降，治疗组未发生Rop和肺损伤。
本法能达到有效氧疗结果的原因之一是无创伤。传统输氧法易造成各种损伤，如鼻导管输氧法可引起鼻翼部疼痛，反复或长时间的胶布粘贴可致皮肤过敏、损伤，面罩给氧容易压迫皮肤特别是鼻脊部造成损伤，CPAP造成鼻翼、鼻中隔损伤及气压伤、腹胀，影响心血管功能。原因之二是吸氧的有效性提高。暖箱温度一般在30℃～34℃，相对湿度在55%～65%，与理想的室内相对湿度60%～65%近似。因此，进入箱内的氧气与空气混合后可以得到比较充分的温化与湿化，避免呼吸道干燥、分泌物堵塞以及气管黏膜纤毛功能受损，保证吸入的氧气能顺畅到达肺部进行交换。此外，因患儿口鼻可同时吸入氧气，雾化吸入及喂奶不影响供氧。原因之三是氧浓度的相对稳定。从检测结果来看，进行操作时开启暖箱门窗箱内各部位的氧浓度均稳定在23%～32%，这样可以避免氧流量的急剧变化造成的肺损伤，也可避免氧流量过高时对患儿鼻黏膜造成刺激。此外，输氧管位于暖箱上方，患儿无法触及，且不必限制肢体活动，能避免传统输氧法使鼻导管堵塞、扭曲及脱落造成的无效输氧，暖箱保温时的空气对流可避免或减少CO2蓄积。
综上所述，改良式暖箱内混合空气输氧法提高了输氧的舒适性，使患儿不安、烦躁与所受刺激降到最低限度，明显减少患儿的能量消耗和氧耗，更有利于原发疾病的恢复，输氧的无创性和脐部、臀部暴露于低水平氧浓度的环境中是皮肤呼吸道医院感染发生率降低的主要原因。治疗组未发生Rop与肺损伤，也证明该输氧法是安全的。所以，在早产儿氧疗中，选择一种低水平吸入氧浓度的方式，既能维持一定的血氧饱和度，又能有效避免氧中毒的产生，显得至关重要，它能缩短平均住院日和平均吸氧时间，降低死亡率。研究证明，改良式暖箱内混合空气输氧法是一种低浓度但却安全、有效的给氧方式。
【参考文献】
1 金汉珍，黄德珉，官希吉. 实用新生儿学,第3版.北京：人民卫生出版社,2002,197，468-469.
2 中华医学会急诊学会儿科学组,中华医学会儿科学分会急诊学组，新生儿学组.新生儿危重病例评分法(草案).中华儿科杂志，2001，39(1)：42-43.
3 朱建幸，何振娟. 新生儿疾病诊治技术热点的理念更新(下).临床儿科杂志，2003,21(10)：671.
4 王颖，周丛东，姜艳荣. 早产儿视网膜病发病情况及发病因素探讨.中国实用儿科杂志，1995,10(2)：103.
5 Saugstad OD. Chronic lung disease：Oxygen dogma revisited.Acta Paediatr，2001，90(2):113-115.
作者单位： 338025 江西新余，新余市人民医院儿科
(编辑：林剑雷)