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Home医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2005年第3卷第21期

原位体外震波治疗输尿管结石临床分析

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:【摘要】目的评估体外震波碎石(ESWL)治疗输尿管结石的疗效,探讨再治疗率高的原因及输尿管结石的治疗选择。方法回顾2000年1月~2004年12月间ESWL治疗输尿管结石的临床资料687例,男455例(66。有双侧输尿管结石6例,单侧多发性输尿管结石12例(4颗1例,3颗2例,2颗9例),共计输尿管结石709颗(含透光结石13颗)。应......

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  【摘要】  目的  评估体外震波碎石(ESWL)治疗输尿管结石的疗效,探讨再治疗率高的原因及输尿管结石的治疗选择。方法  回顾2000年1月~2004年12月间ESWL治疗输尿管结石的临床资料687例,男455例(66.2%),女232例(33.8%),平均年龄46.6岁(15~83岁)。有双侧输尿管结石6例,单侧多发性输尿管结石12例(4颗1例,3颗2例,2颗9例),共计输尿管结石709颗(含透光结石13颗)。应用上海爱申公司生产的DESUNIT6030型碎石机,C臂X线球管做结石定位。上段输尿管结石(肾盂输尿管交界处至骶髂关节上缘)取仰卧位,下段输尿管结石(骶髂关节上缘下至输尿管口)取俯卧位。为减少ESWL引起的肾损伤和疼痛,应用较低的能量,震波发生器电压从9.8~13.2kV,震波频率1.5s。每次治疗设定为1500次震波。治疗后3天摄腹部平片或B超(透光结石),以后每隔7日重复检查。假如结石未碎或有残留结石最长径>3mm以上,再次ESWL,两次治疗的间隔时间为两周。结石的大小用X线片上的表面积(mm2)表示。结果  709颗输尿管结石总的治愈率为97.3%(690颗),再治疗率34.1%(242颗)。其中一次治疗467颗,平均结石大小37.27mm2,治愈464颗(65.4%),3颗改治疗;两次治疗138颗,平均结石大小62.48mm2,治愈131颗(18.5%),7颗改治疗;第1和第2次治疗治愈率(1个月治愈率)为83.8%。3次治疗52颗,平均结石大小79.60mm2,治愈50颗(7.1%),2颗改治疗;4次治疗19颗,平均结石大小101.63mm2,治愈17颗(2.4%),2颗改治疗;5次及5次以上治疗33颗,平均结石大小119.33mm2,治愈28颗(3.9%),5颗改治疗。总计19颗(2.7%)结石改变治疗方式。上段输尿管结石335颗,治愈321颗(95.8%),再治疗129颗(38.5%)。下段输尿管结石374颗,治愈369颗(98.7%),再治疗113颗(30.2%)。经χ2检验,上、下段输尿管结石的再治疗率差异有显著性(χ2=5.40,P<0.05),治愈率差异无显著性(χ2=0.15,P>0.05)。不良反应:血压升高13例(1.9%),震波区域疼痛26例(3.8%),震波进入处皮肤点状淤血33例(4.8%),肉眼血尿128例(18.6%),均于第2、3天自行消失。结论  ESWL目前仍是输尿管结石的第一线治疗,结石的大小是再治疗率高的主要因素。结石的位置有影响,上段输尿管结石可随呼吸移动,有效震波次数减少,再治疗率比下段输尿管结石高。ESWL前注重病例筛选可降低再治疗率。

  【关键词】  震波;输尿管结石;再治疗
  
  Clinical analysis of extracorporeal shock wave lithotripsy for treating ureteral stones in situ

  ZHANG Ye,YANG Kun,QIAN Xiao-qiang.

  Department of Urology,Yangpu District Central Hospital,Shanghai 200090,China

  【Abstract】  Objective  To evaluate efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)for treating ureteral stones in situ,investigate the cause of higher re-treatment rate.Methods  Total of 687 patients with ureteral stone were received ESWL between January 2000 and December 2004,included 455 male(66.2%) and 232 female(33.8%) patients,6 cases have bilateral ureteral calculi,12 cases have unilateral multiple calculi.Hence,together 709 ureteral calculi were treated.Patients upper ureteral calculi were treated in the supine position,for lower ureteral calculi patients were turned prone.To reduce ESWL-induced renal trauma and pain,using lower energy source,adjusted power setting from 9.8 to 13.2KV,limited 1500 shock wavs per one session.No auxiliary procedure were used before ESWL.The stone size was measured as the surface area of stone length by stone width on X-ray film.The interval between two treatment sessions was two weeks.Results  Of 709 ureteral calculi,the overall stone free rate was 97.3%(690 calculi),re-treatment rate was 34.1%(292 calculi).According to the performed treatment sessions,one session 467 calculi,the mean stone size 37.27mm2,stone free rate 65.4%(464 calculi).Two sessions 138 calculi,the mean stone size 62.48mm2,stone free rate 18.4%(131calculi).Three sessions 52 calculi,the mean stone size 79.60mm2,stone free rate 7.1%(50calculi).Four sessions 19 calculi,the mean stone size 101.63mm2,stone free rate 2.4%(17calculi).Five (or more)sessions 33 calculi,the mean stone size 119.33mm2,stone free rate 3.9%(28 calculi).Overall 19 cases(2.7%)turned to other treatment modalities.Of 335 upper ureteral calculi,303 achieved stone free (95.8%),re-treatment rate was 38.5%(129 calculi).Of 374 lower ureteral calculi,369 achieved stone free(98.7%),re-treatment rate was 30.2%(113 calculi).The re-treatment rate of upper ureteral calculi was higher than lower ureteral calculi(P<0.05,χ2=5.40).The difference of stone-free rate between upper and lower ureteral calculi was no significant(P>0.05,χ2=0.15).Conclusion  ESWL should be considered first line therapy for ureteral stone still.Stone burden are the main variable of higher re-treatment rate,upper ureteral stone may moving with respiring during ESWL.So efficinet shock wave was decreared,re-treatment rate become higher.

  【Key words】  shock wave;ureteral stone;re-treatment

    随着输尿管镜及其匹配的各类碎石仪器的小型化,采用腔内治疗输尿管结石似有日益增多趋势。但体外震波碎石(ESWL)治疗泌尿系结石效率高、并发症少[1]。其缺点是再治疗率高[2,3]。选择腔内治疗还是ESWL是临床医师和患者共同面对的实际问题。本文回顾我院2000年1月~2004年12月间ESWL治疗输尿管结石的临床资料,对再治疗率高及输尿管结石的治疗选择进行探讨。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  2000年1月~2004年12月,ESWL治疗输尿管结石687例,男455例(66.2%),女232例(33.8%),平均年龄46.6岁(15~83岁)。其中双侧输尿管结石6例,单侧输尿管多发结石12例(4颗1例,3颗2例,2颗9例)。共计输尿管结石709颗(含透光结石13颗)。结石的大小以X线片上结石的表面积(mm2)表示。

  1.2  方法  治疗前均做血、尿常规,肝、肾功能等测定,摄尿路平片及静脉肾盂造影,并做泌尿系B超检查。上海爱申公司生产DESUNIT6030型碎石机,C臂X线球管做结石定位,透光结石静脉内注射造影剂,使肾盂、输尿管显影或逆行输尿管插管协助定位。上段输尿管结石(肾盂输尿管交界处至骶髂关节上缘)[2]取仰卧位,下段输尿管结石(骶骼关节上缘下至输尿管口)[2]取俯卧位。不用麻醉及镇痛药物。从结石的上级发放震波,渐扩展至其余部分。冲击波发生器电压从9.8kV起始,达100次震波后渐增加至13.2kV,不超过13.2kV。震波频率为1.5s。每隔5min开启X线影像增强仪一次,观看结石的形态改变与否等。每次治疗设定为1500次震波。做心电、血压监护,记录患者不良反应。治疗后多饮水,适当活动,用多层纱布滤过每次所排尿液,收集碎石。震波治疗后第3天摄腹部平片或做B超(透光结石)。以后每隔7天重复做X线或做B超检查,直至结石排尽。假如结石未碎或残留结石最长径>3mm者再做ESWL,两次治疗间隔时间为2周。治疗不成功者是否再ESWL治疗,与患者商定。

  1.3  治愈标准  结石排净,或残石最长径仅有2mm以下碎石[1]。

  1.4  统计学方法  结石的大小以X线片上结石的表面积(mm2)表示。上、下段输尿管结石治愈率及再治疗率的差异用χ2检验。

  2  结果

  2.1  治疗结果  本文709颗结石ESWL总的治愈率690颗(97.3%),再治疗242颗(34.1%)。结石大小、治疗次数、治愈率见表1,1个月治愈率[2](1、2次治愈之和)为83.8%。排石情况:尿中排出的碎石大多呈细沙及粉末状,少见残石最长径>3mm碎石排出。表1  709颗输尿管结石ESWL治疗次数、结石大小等(略)

    5次及5次以上治疗:5次13颗,6次6颗,7次6颗,8次5颗,9次2颗,11次1颗。 上段输尿管结石的治愈率95.8%,再治疗率38.5%;下段输尿管结石的治愈率98.7%,再治疗率30.2%,见表2。经χ2检验,上、下段输尿管结石的再治疗率差异有显著性(χ2=5.40,P<0.05),治愈率差异无显著性(χ2=0.15,P>0.05)。表2  上、下段输尿管结石的治愈及再治疗  颗(领略)

  2.2  不良反应  血压升高13例(1.9%),震波区域疼痛26例(3.8%),震波进入处皮肤点状淤血33例(4.8%),肉眼血尿128例(18.6%),均于第2、3天自行消失。

  3  讨论

  对输尿管结石的理想治疗目前仍有争论[1,2]。按照美国泌尿协会治疗输尿管结石的方针,ESWL、输尿管镜和经皮肾镜碎石均为治疗输尿管结石可接受的治疗选择[2]。ESWL是侵袭性最小的方法[1,2],有无痛、不需麻醉、可以门诊治疗等优点,治疗费用也比输尿管镜等低。但ESWL之前无法知晓结石的成分、硬度等,难以预测震波多少次可以粉碎1颗结石。近来有学者提出[4]用人工神经网络,综合结石的部位、大小、肾积水程度等10个要素,建立一个高精度的预言模式,预测ESWL治疗输尿管结石的效果,认定采用ESWL不可能有效的结石,将及早采用别的治疗方法,这样可以减少治疗费用和时间。结石的量(大小)是ESWL效果的最重要的变量[2、4]。本文的资料也证实这点。表1显示随平均结石大小的增加,再治疗率增加,输尿管上段结石可随呼吸上下移动,治疗时有效击中结石的震波次数减少,其再治疗率高于下段输尿管结石。

  ESWL理想的应用是改善治疗率和减少不利的组织损伤。笔者已注意降低震波发生器的电压(9.8~13.2kV),控制每次ESWL震波次数(1500次),并严格二次ESWL之间间隔时间至少为2周,减少对结石周围的组织可能的损伤。总的治愈率为97.3%,其中1个月治愈率(1、2次ESWL治愈率之和)为83.8%。排出的碎石细小,很少发生肾绞痛。ESWL当日的肉眼血尿均在1、2天内不治自愈。笔者发现即使多次ESWL无效,后改为开放手术者,结石处输尿管及周围组织无明显病理改变,切开取石术后无输尿管漏和狭窄等并发症。

  输尿管镜可以在直视下碎石,但也可造成输尿管损伤或出血,输尿管多处成角使置镜困难,嵌插性结石可被包裹于炎症、水肿的黏膜中,或包裹有纤维上皮息肉,影响结石的显露及有效的碎石,可能改开放手术[2]。笔者也遇到输尿管镜未成功改行ESWL成功的病例。
因此,笔者认为可结合结石的大小、位置、肾积水程度,如ESWL和输尿管镜均适合时,应将ESWL作为第一线治疗,如2、3次ESWL无显效,再改为输尿管镜也不迟。如患者仍坚持ESWL,也可再治疗,但要密切观察结石梗阻对肾功能的影响。

  【参考文献】

  1  Madbouly K, EL-Tiraifi AM, Saida M, et al. Slow versus fast shock wave lith-otripsy rate for urolithiasis: a prospective randomized study. J Urol,2005,173:127-130.

  2  Wu CF, Shee JJ, Lin WY, et al. Comparison between extracorporeal shock wave lithotripsy and semirigid ureterorenoscope with Holmium: YAG laser lithotripsy for treating large proximal ureteral stones. J Urol,2004,172:1899-1902.

  3  杨堃,姚燕儿,张晔,等.低能量体外震波治疗输尿管结石的临床疗效观察.上海医学,1996,19(1):38-40.

  4  Gomha MA, Sheir KZ, Showky S, et al. Can we improve the prediction of stone free status after extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral stones? A neural network or A statistical model? J Urol,2004,172:175-179.

  作者单位: 200090 上海,上海市杨浦区中心医院泌尿外科
 
  (编辑:巨岩琳)

作者: 张晔 杨堃 钱小强 2006-8-27
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