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【摘要】 目的 研究宫腔镜检查术在子宫异常出血中的诊断价值。方法 应用宫腔镜检查子宫异常出血病人218例，术中行定位取材并送病理检查，并将两者进行比较。结果 宫腔镜诊断子宫内膜息肉的敏感性为85.00%，子宫内膜增生过长为80.65%，黏膜下子宫肌瘤为100%，子宫内膜癌为70.00%，子宫内膜萎缩为100%,子宫内膜炎为87.50%。结论 宫腔镜检查在子宫异常出血的诊断中具有重要临床价值。宫腔镜检查可以观察到更详细的宫内形态学的变化，提高对各种宫内疾病的诊断率。
【关键词】 宫腔镜；子宫异常出血
The value of hysteroscopy in diagnosing abnormal uterine bleeding
DU Qiao-ling,ZHANG Hong-wei.
Medical College of Fudan University，Shanghai 20000，China
【Abstract】 Objective To study hysteroscopy in the diagnosis of abnormal uterine bleeding.Methods 218 cases of abnormal uterine bleeding were examined by panoramic hysteroscopy ,and orientating get material to pathology checking-up,then comparing both.Results The sensivity in detecting endometrial polyp,hyperplasia , submucous myoma, carcinoma,endometrial shrink and inflammation were 85.00%,80.65%,100%，70.00%,100% and 87.50%.Conclusion Hysteroscopy for abnormal uterine bleeding have important clinic worthiness.It can show more details of morphologic changes to elevate diagnosis quotiety of uterus abnormal uterine bleeding.
【Key words】 hysteroscopy;uterine bleeding
子宫异常出血是妇科最常见的疾病之一，出血原因多样，应用宫腔镜检查对218例子宫异常出血的原因做一探讨。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 2004年5月～2005年5月，因子宫异常出血在我院进行宫腔镜检查术218例，年龄20～68岁，临床表现为月经过多、月经频发或子宫不规则出血等。
1．2 方法 选用德国WISAP公司生产的直径为7.0mm的宫腔镜，以5%的葡萄糖液做膨宫介质，维持宫内压力13～15kPa，置入宫腔镜后按顺序检视子宫内壁及宫颈管。检查时间：尽量选择在阴道出血已经减少时，镜检后对可疑区域定位取材并送病理检查。
2 结果
2．1 宫腔镜诊断与病理诊断结果比较 宫腔镜检查诊断子宫内膜息肉的敏感性为85.00%，子宫内膜增生过长为80.65%，子宫黏膜下肌瘤为100%，子宫内膜癌为70.00%，子宫内膜萎缩为100%,子宫内膜炎为87.50%。见表1。表1 宫腔镜诊断与病理诊断结果的比较 （略）
2.2 子宫异常出血宫腔镜与病理检查结果比较 宫腔镜检查发现异常与病理组织学诊断结果比较可见宫腔镜诊断子宫腔内异常病变的敏感性为93.92%，特异性为84.29%，阴性预测值为89.39%，阳性预测值为91.44%。见表2。表2 异常子宫出血宫腔镜与病理检查结果 （略）
3 讨论
3．1 子宫内膜增生过长 子宫内膜增生过长在宫腔镜表现为内膜肥厚、水肿、腺体开口明显，甚至呈蜂窝状排列，偶尔局部增生过长呈单个或多发性息肉样组织，往往难以与分泌期子宫内膜相区别，同时宫腔镜只能观察病灶表面，无法分辨细胞的形态学变化。有时很难区分局部肥厚的内膜与高分化腺癌。本组经病理确诊为子宫内膜增生过长者62例，而宫腔镜诊断为子宫内膜增生过长者50例，正常子宫内膜者8例，子宫内膜息肉者3例，子宫内膜癌1例。结果显示，宫腔镜对子宫内膜增生过长诊断的敏感性为80.65%。如何避免遗漏，笔者认为此病的诊断应在镜下定位多处取材送检。
3．2 子宫内膜息肉 子宫内膜息肉在宫腔镜下多表现为卵圆形，且息肉多数有蒂，较柔软，富光泽。形态不随膨宫压力的增减而变化。宫腔镜的检查可做出准确的大体诊断。本组经病理确诊为子宫内膜息肉者40例，而宫腔镜诊断为子宫内膜息肉者34例，子宫内膜增生过长者4例，慢性炎症2例，结果显示，宫腔镜对子宫内膜增生过长诊断的敏感性为85.00%。低于国外学者［1］所报道的敏感性92.59%。笔者认为这与息肉本身缺乏特异性结构有关，刮出息肉破碎后与子宫内膜碎屑混在一起，常难做出子宫内膜息肉的诊断，应尽可能在镜下将其完整取出。另外子宫内膜息肉可导致不孕，国内杨箐报道［2］，对不孕症行宫腔镜检查证实宫内病变所致不孕症中，息肉占19%，此结论与国外学者［3］的观点一致，认为宫腔镜检查是不孕症一项必要的检查。
3．3 子宫黏膜下肌瘤 宫腔镜检查在诊断子宫黏膜下肌瘤方面有重要价值，尤其是小的黏膜下肌瘤位于宫腔可引起严重的出血而内诊查不到，单纯B超也不易发现，宫腔镜可即刻做出诊断，本组经宫腔镜诊断为子宫黏膜下肌瘤11例，其中6例为带蒂黏膜下肌瘤用手术宫腔镜切除，5 例为无蒂黏膜下肌瘤行宫腔镜电切术。病理诊断与宫腔镜诊断均相符，符合率达100%。笔者认为，对于黏膜下肌瘤最好借助于 B超，按夏氏［4］观点行宫腔镜与B超联合检查。将两项先进的诊断技术联合应用，克服单纯宫腔镜不能了解黏膜下肌瘤与子宫肌壁的关系，明确定位，利于决定肌瘤的治疗方式。
3．4 子宫内膜癌 在本组中10例经病理证实为子宫内膜癌的患者中，宫腔镜诊断为子宫内膜癌者7例，2 例误诊为子宫内膜增生过长，1例误诊为正常子宫内膜。误诊原因为早期癌灶小，高分化，表面镜下难以与增生过长的内膜形态鉴别。故此时定位取材活检显得格外重要，同时宫腔镜可提供子宫内膜癌诊断和宫内侵犯范围的最可靠信息。然而宫腔镜检查是否会造成子宫内膜癌细胞的腹腔内扩散，此问题一直受到临床医师的关注。有学者［5］回顾性分析有关宫腔镜检查内膜细胞播散的文章，认为目前尚不能确认腹膜上的细胞是宫腔镜灌流冲洗、逆流至盆腔的机制。笔者认为即使如此行宫腔镜检查也必须尽量降低膨宫压力，避免加压。
3.5 子宫内膜萎缩 老年妇女常见子宫内膜癌萎缩导致绝经后出血，但刮宫时常取不到内膜组织，无法明确诊断，而宫腔镜诊断子宫内膜萎缩十分明确，镜下见子宫内膜减少，像一层透明薄膜，显示出下方交织状的肌束，有时淤斑等典型的子宫内膜萎缩表现，在宫腔内并无需要活检的病变，本文8例诊刮未取得内膜组织仅借助宫腔镜诊断。故宫腔镜应作为绝经后异常出血的首选诊断方法。
总之，对于异常子宫出血的诊断，传统的方法采用诊断性刮宫，而其存在盲目性，文献报道，即便有经验的妇科医师，诊刮时也可能遗漏1/4～1/3的宫腔面积，造成漏诊，宫腔镜可弥补不足，且直视下操作，提高了检出率。尽管本文结果显示宫腔镜诊断子宫腔内异常的特异性和阴性预测值低于90%，此存在经验问题，但其敏感性及阳性预测值均高于90%，符合国外学者［6］的观点即宫腔镜可作为诊断宫内病变的金标准，但必须结合病理组织学检查使诊断更完善。
【参考文献】
1 Veeranarapanich S,Bunyavejchevin S,Wisawasukmongchol W,et al.Accuracy of hysteroscopic diagnosis of endometrial polyps.J Med Assoc Thai,2001,84:177-181.
2 杨箐，李明，徐望明.宫腔镜对子宫内不孕病因的诊断价值.生殖与避孕，1998，18：87-90.
3 Kim MR,Kim YA,Jo MY,et al.High frequency of endometrial polyps in endometriosis.J Am Assoc Gynecol Laparosc,2003,10:46-48.
4 夏恩兰.妇科内镜学.北京：人民卫生出版社，2001,65-66.
5 Konig M,Meyer A,Aydneiz B,et al.Hysteroscopic surgery complications and their prevention.Contrib Gynecol Obstet,2000,20:161-170.
6 Revel A,Tsafrir A,Anteby SO,et al.Does Hysteroscopy produce intraperitoneal spread of endometrial cancer cells?Obstet Gynecol Surv,2004,59(4):280-284.
作者单位： 1 200000 上海，复旦大学医学院（现工作单位：上海市杨浦区妇幼保健院）
2 上海，上海市杨浦区妇幼保健院
(编辑：江 枫)