点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨高龄患者髋部手术的治疗效果。方法 对2000年2月～2005年2月收治的52例髋部手术进行临床观察。结果 随访36例，平均随访时间16个月，髋关节功能恢复状况优16例，良12例，中5例，差2例，因肺部并发症死亡1例。结论 髋部手术的高龄患者合并症多，免疫力弱，手术并发症多，认真做好围手术期的治疗与护理，是提高手术疗效的关键。
【关键词】 髋部手术；高龄患者；功能锻炼
髋部骨折是老年人常见的多发性损伤，由于高龄患者合并心、肺、肝、肾等脏器的原发病多，抵抗力弱，手术并发症多，给手术治疗增添了难度，为了探讨高龄患者髋部手术的效果，我们统计了2000年2月～2005年2月共收治的52例患者做如下回顾性总结，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2000年2月～2005年2月，我科收治髋部骨折患者52例，男28例，女24例；年龄70～91岁，平均74岁。其中股骨头骨折2例，股骨颈骨折28例，股骨粗隆间骨折20例，髋臼骨折合并髋关节脱位2例；合并冠心病患者12例，高血压病12例，慢性支气管炎8例，肺部感染6例，糖尿病患者12例，骨质疏松14例。
1.2 手术方法
全髋关节置换8例，股骨头置换16例，股骨颈空心加压螺钉4例，髋臼切开复位重建钢板内固定2例，股骨头可吸收螺丝钉内固定2例，股骨粗隆间骨折DHS内固定20例，其中4例小粗隆螺丝钉内固定，5例钢丝捆扎。
1.3 随访结果
对36例患者进行术后随访，随访时间10～38个月，平均18个月，按黄公怡髋关节功能评定法，评定结果：优16例，良12例，中5例，差2例，因肺部并发症，呼吸衰竭死亡1例，其余病例的原发病均有明显好转或治愈。
2 讨论
2.1 高龄患者髋部手术的特点
髋关节是人体部位最深在的关节，也是人体动力功能最强大的关节，关节囊坚韧厚实肌肉强大，具有负重和运动功能。高龄患者髋部手术主要是指涉及到髋关节及其邻近组织所采取的手术，如髋臼骨折、股骨头骨折、股骨颈骨折、股骨粗隆骨折，这些部位的手术特点是：（1）间接暴力造成的创伤小，骨折发病率高，直接暴力造成的创伤大，危险性高。（2）手术部位深在，软组织覆盖厚实，手术成败直接影响到髋关节的功能。（3）高龄患者骨质疏松，骨强度降低，给内固定增加了难度。（4）高龄患者常合并其他疾病，如心颅脑疾病、心血管疾病、肝肾疾病、肺部疾病等。
2.2 髋臼骨折的手术指征
髋臼骨折是骨盆骨折的一种特殊类型，又属于关节内骨折，治疗上要求最大限度达到解剖复位，清除关节内的碎骨片和关节盂唇碎片，恢复髋臼三维立体结构。本组2例髋臼骨折患者，均伴有髋关节后脱位，因此，为患者用骨盆重建钢板，在复位做了内固定手术。我们认为，髋臼骨折的手术指征：（1）骨折块占整个髋臼后壁1/3以上者；（2）髋关节内有碎骨片者；（3）合并股骨头骨折和股骨颈骨折者；（4）合并有坐骨神经损伤者。髋臼骨折多属于高能量损伤，术后容易出现股骨头坏死和创伤性髋关节炎，术后应注意早期功能锻炼，但对高龄患者不强求过早下地活动，髋臼内固定手术在术前必须做X线和CT检查，它对评估髋臼和手术选择具有必不可少的指导意义。
2.3 股骨粗隆间骨折的手术注意事项
股骨粗隆间骨折是常见病、多发病，尤以高龄患者多见，约占全身骨折的3%～4%，随着寿命的延长和活动的增加，老年人股骨粗隆间骨折的发生率日趋增高。对于手术的选择，我们采用DHS手术，一般这种手术损伤较大，手术时间较长，出血较多，为了减少不必要的创伤，应当：（1）患者置手术牵引床上，患肢维持牵引至复位满意，患侧臀部垫高，并要求手术在C型臂X线监视下完成。（2）术前皮外打入导针，打入导针前，先在髋前侧放一枚克氏针，调整到正对股骨头颈中轴线或其稍内下方，导针沿标记针方向打入。（3）小切口，不求显露骨折断端，尽量少剥离软组织，钻孔，丝攻力求一次成功，反复操作必将加重骨折块的粉碎程度。（4）滑动髋螺钉长度的确定：钻孔后，用探针插入钻孔内，显露正位X线上股骨头软骨与探针针头的距离，还要量取探孔的深度和四壁的完整性。（5）一般不固定小粗隆骨折块，本组用螺丝钉固定了3例小粗隆骨折。（6）术后不宜过早下地活动，但在术后第2天即开始下肢肌肉的舒缩活动和踝膝关节的功能锻炼。
股骨颈骨折是老年人常见骨折之一，表现有“四高”：发病年龄高、死亡率高、股骨头坏死率高、骨折不愈合率高。近年来，股骨颈骨折的治疗有很大进展，疗效也有很大提高。股骨颈骨折的部位不同，血供应受影响也不同，头下骨折血运可减少83%，颈中骨折血运可减少52%，因而股骨头坏死的发生率也不同，所以股骨颈骨折后应尽快复位。本组4例采用了闭合内固定手术，经随访其中3例愈合良好，1例在术后6个月出现股骨头坏死。
2.4 人工髋关节置换术的优点及注意事项
本组全部人工髋关节置换术后均未出现感染，这除了与严格掌握手术指征外，还与在手术过程中采取了不接触操作法、两次备皮、戴两层手套、放置两根引流管和不断冲洗手术野等措施有关。采用人工髋关节置换，能使高龄患者尽早下地活动，避免了因长期卧床所带来的诸多并发症的发生，而做一个人工股骨头置换手术只需要1h，手术时间短，创伤小，能为多数高龄患者所接受。高龄患者骨质疏松比较多，放置假体柄采用骨水泥固定。放置骨水泥时应注意血压、呼吸等生命体征的变化，做好心电监护。
2.5 原发病的治疗是保证手术成功的重要因素
术前必须使患者的原发病通过治疗有明显的好转或治愈，使患者机体能耐受所应做的手术。高龄患者多患有心血管疾病、糖尿病、肝肾疾病、肺部疾病、颅脑疾病等。骨科医师不能“就骨科论骨科”，而应建立全面、全身的整体观念，去处理这些疾病。对合并有其他疾病的患者应请相关科室的医师、麻醉医师和责任护士进行会诊，这样会使手术更严谨、更安全。
2.6 良好的护理是保证患者治疗和康复的重要因素
高龄患者受伤后的心理活动，常表现为受伤早期—紧张、恐惧；受伤中期—焦虑、烦躁，受伤后期—孤独、悲观。因此要亲近老人，体贴老人，关注老人。不要让老人感到孤独，感到自己被遗弃，做一些必要的心理护理。高龄患者术后机体免疫力弱，病情多变，术后应将患者送到重症监护室，监护2～3天，待病情稳定后再返回骨科病房，此时仍需加强监护和术后常规护理，协助患者翻转肢体，拍背按摩，指导下肢功能锻炼。一般术后2～3天开始做股四头肌收缩和踝关节背伸跖屈活动，教会患者在卧床时做“立正—稍息”的动作，便能够达到锻炼臀部肌肉、下肢肌肉的目的，而且老年人容易理解和接受。
作者单位： 322118 浙江东阳，东阳市横店集团医院
(编辑：乔 晓)