诊断的思维方法

　　诊断是医生通过医学基本理论、知识和技能、对人体健康状况的概括性判断。建立诊断是临床各项工作中的第一步，及时而正确的诊断，在临床治疗工作中尤为重要，否则疾病就会由潜在发展成显著，由轻症发展成重症，由单纯的病变发展成复杂的并发症，甚至危及生命。因此诊断是临床工作中十分重要的一环。本文就结合临床工作对疾病诊断的思维方法从五方面进行简要论述。

　　1  基本诊断方法

　　包括询问病史，体格检查诊断，以及物理方面诊断，如：X线片诊断、心电图、超声波、心电向量图、心音图、脑电图、电子胃镜、支气管纤维镜、CT、核医学等几个方面的诊断。还有同位素、γ摄形仪、免疫检测、微量技术以及病理诊断。

　　祖国医学对诊断学的贡献：早在公元前5世纪著名的医学家扁鹊已知用“望色”、“闻声”、“观形”和“切脉”来诊断疾病。约公元前3世纪，我国最早的医学理论著作《内经》在诊断学方面就提出了“善诊者察色按脉，先别阴阳、审清浊而部分，视喘息、听声音而知所苦，观权衡规矩而知病所在，按尺过浮沉滑涩而知痛所在”等。中医诊断是通过四诊合参与八纲辨证来建立的，即先由四诊收集症状与体征，再明八纲（阴阳、表里、寒热、虚实）辨证来概括疾病的部位、性质、机体的强弱与病邪的缓急。实际上诊断还不仅至此，有时还需在此基础上进一步结合脏腑辨证或卫气营血辨证才能做出正确的诊断。所以，现代医学和中医角度对疾病的诊断方法从基本方面相似，即现代医学的“望、触、叩、听”；而中医总结的“望、闻、问、切”，特别是基层医疗工作者，应具备最基本的诊断能力，对常见病可以确立诊断，如先天性足内翻、唇裂、儿科麻疹（早期发热并口腔黏膜非克氏斑）、扁桃体炎、外伤性血肿、钝（锐）器伤、因饮食不洁引起上吐下泻的急性胃肠炎、哮喘、眼科中常见的睑球结膜炎、白内障等，这些根据病史或体征，无需化验和特殊检查，通过“四诊”即能做出诊断。

　　2  诊断的分类

　　临床诊断主要从病因、病理形态和病理生理（功能）3个方面综合分析而得出结论。

　　2.1  病因诊断 

　　机体发病后，一般能找到引起疾病的原因，明确了病因也就找到了预防和治疗的方向。引起疾病的因素有内在与外在两种，但二者不是独立的，外因是条件，内因是决定的因素，同样的病因在不同的机体可引起不同的表现。在临床上常见的病例能证实，病因诊断对疾病的防治具有指导意义，如细菌性痢疾、风湿性心脏病、结核性胸膜炎、胆道蛔虫症、脑外伤、胸部挤压伤、外伤性骨折等，这些疾病的病因是明确的，对疾病的防治能提供明确的方向。有些疾病原因尚不十分明确或多种因素所引起，临床诊断只能有另外的形式来表示，如：克山病、再生障碍性贫血、癌肿、系统性红斑狼疮、白癜风、脊柱裂、唇裂等。

　　2.2  病理形态诊断 

　　是从病变的部位、组织形态改变的观点提出来的，如急性肾小球肾炎、肝硬化、胸膜炎、乳腺炎、蜂窝织炎、胃溃疡、肝脓肿、囊肿等。上述疾病在临床上不需进行病理组织学检查而是通过询问病史、体格检查、实验检查以及特殊检查等间接方法提出的。如果以上方法不能提出诊断时，才采取各种内镜、手术活检及病理组织学检查以明确诊断。

　　2.3  病理生理学（功能）诊断 

　　对机体功能状态的判断称为病理生理学（功能）诊断。如：心功能不全、肾功能不全、肌力减退、肢体功能受限、意识障碍、肠梗阻、胆道梗阻性黄疸、甲亢等。这些疾病的早期或某些潜在的问题，临床征象常无特殊表现，而只有早期的功能性改变或机体代谢方面发生变化，因此功能诊断只能通过病理生理或生理生化的深入检查才能提出。如：糖尿病、高脂血症、尿毒症、水和电解质代谢紊乱等疾病。

　　3  诊断步骤

　　建立诊断的过程是一个认识过程，认识的目的在于进一步指导实践，诊断的目的是防治疾病。并且在防治和观察的基础上继续验证诊断。

　　一般情况下临床医生通过询问病史搜集详尽、真实可靠的资料和全面系统、重点深入的体格检查的基础上再经必需的辅助检查，就能提出符合实际的诊断［1］。这种诊断是在基础理论与临床经验结合的基础上提出来的，称为初步诊断。初步诊断确立后，即可进行实验性治疗，并同时做进一步检查，以证实或修正初步诊断，直至建立明确的最后诊断。
当前临床诊断手段不断更新，新技术的使用，大幅度提高了诊断的准确率，当然采用新技术是必然的趋势，然而作为临床医生，特别是基层的医务人员来说，大型仪器缺乏，特殊检验无法进行，加之病人经济状况不支持，还是应当认真地钻研基础理论。勤奋苦练基本功，不断总结临床经验，并有针对性的选择某些必需的仪器检查，除疑难疾病（条件具备时）根据实际情况，为方便病人和解除病人痛苦尽早诊断，尽早合理治疗。

　　4  诊断思维方法

　　以上所述的就是诊断步骤，即资料收集、综合、分析、做出初步诊断，以及实践中验证诊断等三个方面：（1）资料收集时注意真实性和完整性；（2）病人提供的资料，往往比较零乱和缺乏系统性，有些由客观检查所得资料，也可能与现病无密切关系，要完全反映疾病的本质，就必须将调查所得资料进行归纳、整理、去粗取精、去伪存真（他伤病人因纠纷多俱有伪证）、抓住主要矛盾，综合性分析和推论，排除那些证据不足的疾病，集中到1个或2个最符合客观实际情况的疾病，作出合理的诊断。

　　5  建立诊断时应注意的几个关系

　　5.1  现象与本质的关系 

　　一定的临床表现（病史、症状、体征和实验室检查结果等）具有一定的临床意义。例如：在心尖部听到隆隆样舒张期间杂音，这是病理现象。它的本质是二尖瓣狭窄，而这个变化是瓣膜的病理形态变化引起的，疾病的临床表现往往比较复杂，若要透过复杂的临床表现去认识疾病的本质，就要掌握基本知识的方法。如发热、咳嗽、咳痰等一系列临床表现，很多呼吸系统疾病都可以引起，要判别它们和疾病的关系，痰的颜色、性质、伴随体征来综合分析，才能抓住疾病的本质。例如，突然寒战、高热，以后呈稽留热型，咳铁锈样痰，同时肺部听到啰音，就可以推论大叶性肺炎。因此要区分症状和体征与疾病的本质关系。

　　5.2  共性与个性的关系 

　　如果不认识疾病引起的症状和体征的普遍性，就无从发现疾病发展的普遍规律，例如：水肿可见于心、肾等疾病，它是这些疾病的共性现象，但表现各有症状和体征，这是特殊性。心源性水肿因受重力的影响，常开始于下肢，并与体位改变有关。而肾性水肿则首先出现于皮下疏松组织，如眼睑等处。又如白细胞升高是化脓性疾病或炎症性疾病的普遍现象，但某些机体反应能力减弱的病人，可无白细胞升高，偶见白细胞下降，这就是个体的特殊性。仅发热、有癌性、感染性或伤寒发热和结核性发热等，诊断过程中必须了解疾病现象的共性与个性并加以分析对比，才能找出正确的诊断。

　　5.3  主要矛盾和次要矛盾 

　　疾病的临床表现过程一般比较复杂，往往包括许多症状和体征，出现复杂情况，所以我们要分清主次，找出其主要矛盾，例如：1例病人有食欲不振、腹胀、腹泻是消化系统症状，同时出现心悸、气促、下肢水肿、发绀等循环系统症状，颈静脉怒张、肝大、心尖区隆隆样舒张期杂音等典型心瓣膜病理征，而无相应的消化系统疾病等主要体征，说明循环系统的临床表现是疾病的主要矛盾，而消化系统的临床表现只是次要矛盾，这是胃肠道瘀血所致。只有抓住主要矛盾，才能做出正确的诊断。

　　5.4  局部与整齐的关系 

　　人体是一个复杂的整体，各系统、各脏器具有独立性，但又是相互密切联系着的，许多局部疾病可以影响全身。例如：局部脓肿，扁桃体化脓可引起畏寒、发热等全身症状。另一方面整体病变又可以有局部病症的突出表现，又如：风湿热是全身性疾病，它可以表现为关节、心脏及神经系统（舞蹈病）等方面的局部病变。所以以疾病的诊断必须结合整体来考虑（中医尤为突出）要防止片面的、单独的对待临床症状与体征，提倡以人为本，全面分析，从心理和生理角度出发来考虑每个病人的疾病。

　　6  建立诊断时注意的几项原则

　　（1）最好能用一个主要疾病的诊断来解释病人的全部临床现象，若有需要，分清主次，先后排列。（2）当考虑疾病的诊断时，应先注意常见病、多发病、流行病，防止因知识不足，缺乏临床经验，对一些病因复杂造成误诊、漏诊。提倡多研究、多会诊，特别是少见病。（3）初诊病人，当鉴别器质性疾病与神经官能症有困难时应多考虑器质性疾病，无充分依据时，不轻易做出神经官能症的诊断，防止失去治疗的机会。（4）防止因临床观察和检查中遗漏关键征象，不加分析地依赖检验结果和其他辅助检查，引起误诊、误治［1］。（5）倡导见病人的原则，切忌见病不见人的弊端。同样的疾病在不同的人身上表现会有差异，年龄、性别、体质、心理状况、文化程度等都会对疾病产生影响，所以诊断疾病要用生物—心理—社会医学模式的观点去思维和分析［1］。

　　【参考文献】

　　1  吴中.医学临床“三基训练”医师分册，第3版.长沙：湖南科学技术出版社，2002，560-561.

　　作者单位： 731300 甘肃广河，广河县人民医院

　　（编辑：乔  晓）