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慢性硬膜下血肿是颅脑损伤中的常见病、多发病，国内外普遍采用钻孔冲洗引流的方法，但有诸多弊端。我院自1998年起采用钻孔单管尿激酶注入引流法治疗慢性硬膜下血肿50例，效果良好，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例，男34例，女16例；年龄27～81岁，平均（58.56±3.04）岁；病因：有明确外伤史40例，无明确外伤史10例；有高血压者8例。主要症状及体征：不同程度头痛42例，一侧肌力减退39例，反应迟钝、表情淡漠19例，浅昏迷伴双侧瞳孔不等大2例。血肿部位及血肿量：额颞顶28例，额颞9例，额顶5例，额叶4例，颞叶2例，顶叶2例；血肿量90～180ml（按CT片田氏公式计算），平均154ml；中线结构移位10～30mm，平均17.6mm。
1.2 治疗方法 根据CT显示的血肿部位及大小在头皮相应部位标记血肿投影，于血肿边缘内4cm处，用直径5mm颅锥锥颅，锥孔斜向血肿前方，并刺破硬脑膜，陈旧性血液即流出，沿创道导入直径4mm硅胶管，缝合头皮固定引流管，用塑料袋床旁引流。术后采用头低脚高位（15°～30°）；大量补液3000～4000ml，其中盐水1000～1500ml，糖盐水2000～2500ml，以利脑组织复位。
1.3 尿激酶用法 用尿激酶前先用生理盐水反复冲洗，至冲洗液为淡红色，给予生理盐水10ml+尿激酶1万u引流管注入，夹闭2h后放开。如引流液为暗红色，且有陈旧小血块和（或）纤维样降解产物，每12h用尿激酶1次；如引流液为浅黄色、清亮、无沉淀物，则观察24h，引流量不多（一般＜20ml/24h），复查CT，脑组织复位良好，拔除引流管。
2 结果
2.1 预后 本组50例，均一次穿刺成功。拔除穿刺针前复查头颅CT，其中38例达到痊愈，即血肿腔和临床症状完全消失。11例血肿腔基本消失，1例血肿腔残留少量硬膜下积液，随访1～2个月再次复查CT血肿腔完全消失。全组无复发。
2.2 并发症 本组无一例死亡，无继发性脑损伤、颅内感染、张力性气颅等发生。其中有1例在穿刺部位处出现少量硬膜外血肿。
3 讨论
慢性硬膜下血肿是颅脑损伤中的常见病之一，约占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%［1］。患者多数有轻微头部外伤史，本组50例患者中40例有明确的外伤史，病程多在3周以上，主要表现为头痛、恶心、呕吐，肢体活动障碍，轻度失语，反应迟钝、表情淡漠等症状，偶有精神症状。随着血肿的增大，有发生脑疝的可能，所以应及早明确诊断、尽早治疗。目前多数学者认为，慢性硬膜下血肿是由头部受轻度外伤所致。血肿增大的原因主要在于血肿液中纤维蛋白降解产物升高，纤维蛋白原缺乏，血肿新生包膜产生局部的纤溶酶增加，在抗凝作用下，血肿内失去凝血功能，且血肿包膜的外层有新生而粗大的毛细血管，有血浆自管壁破裂出血到囊内而引起血肿体积增加［2］。故手术及防止复发的关键是术中除了将囊内血性液体排空外，还应将陈旧血块、纤维蛋白降解产物及纤维物质尽可能冲洗干净。通常的治疗方法是钻颅引流和成形骨瓣开颅血肿清除两种方法［3］。
微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿的原理与传统的钻颅引流相同，即“冲洗加引流”，但在操作上较传统的钻颅引流有不可替代的优点：（1）操作简单，局麻锥颅，引流管内径2～3mm，组织创伤小、痛苦轻，易于被患者接受，尤其是高龄、合并症较重患者。（2）闭式、持续引流，可减少感染发生率及张力性气颅的发生。（3）尿激酶通过激活纤溶酶原转变成纤溶酶，能有效防止引流管道及侧孔口的血液黏附或血块堵塞，为保持引流管通畅创造条件，有效防止血肿复发。
在治疗中，笔者有以下体会，钻孔单管尿激酶注入引流法应注意以下几点：（1）锥孔部位应选择在平卧时血肿最低位，锥孔方向斜向血肿中心，便于引流管导入及引流。（2）残留纤维蛋白降解产物是造成血肿复发的主要原因，引流管插入应达血肿腔边缘，反复冲洗，以彻底清除血肿。（3）通过内板、硬脑膜进入硬膜下腔时，应快速穿透，否则可能造成硬脑膜潜行剥离，甚至形成硬膜外血肿。（4）引流早期，因血肿腔压力较大，因此应控制引流速度，不可过快。本组中有1例并发硬膜外血肿，考虑为血肿引流过快，穿刺处硬膜失去压力支撑所致。（5）体位改变、深呼吸、咳嗽等因素，能使颅内压波动，气体易经引流管进入血肿腔，形成张力性气颅。（6）引流过程中注意观察引流液的颜色，是否有新鲜出血等，如有病情变化，应随时复查CT，了解有无再出血，必要时行开颅术。
本组50例患者通过微创穿刺术治疗，均痊愈出院。本方法住院时间短、创伤轻，不受年龄限制，且不易感染，能解除血肿压迫造成的脑损害，表明单孔锥颅引流配合注入尿激酶治疗慢性硬膜下血肿是较好的方法之一。
【参考文献】
1 李永奇，王秋生，马休尧，等.微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿.齐齐哈尔医学院学报，2004，25（1）：30-33.
2 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998，336-338.
3 徐立明，魏茂春，陈理，等.老年重症慢性硬膜下血肿的微创治疗.中国微创外科杂志，2003，3（6）：513-515.
作者单位： 271104 山东莱芜，莱芜钢铁集团有限公司医院神经外科
(编辑：巨岩琳)