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Home医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2005年第3卷第23期

C-反应蛋白在难治性肾病综合征复发时变化水平及临床意义

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:【摘要】目的总结C-反应蛋白(CRP)在难治性肾病综合征使用糖皮质激素频繁复发时其变化水平及临床意义,指导复发治疗中是否使用抗生素,避免抗生素滥用。方法对我科近2年来15例难治性肾病综合征患儿使用糖皮质激素治疗过程中复发的76次分两组,2003年复发36次分为前组,2004年复发40次分为后组,其中后组复发时监测其......

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    【摘要】  目的  总结C-反应蛋白(CRP)在难治性肾病综合征使用糖皮质激素频繁复发时其变化水平及临床意义,指导复发治疗中是否使用抗生素,避免抗生素滥用。方法  对我科近2年来15例难治性肾病综合征患儿使用糖皮质激素治疗过程中复发的76次分两组,2003年复发36次分为前组,2004年复发40次分为后组,其中后组复发时监测其CRP变化水平,然后回顾前后两组抗生素使用情况,并总结比较其转归。结果  前组抗生素使用率83.3%,后组45%(P<0.01),而治疗转归差异无显著性(P>0.05)。结论  难治性肾病综合征复发时检测其CRP水平,根据CRP变化指导使用抗生素,可避免滥用抗生素。

    【关键词】  C-反应蛋白;难治性肾病综合征复发;抗生素
   
    难治性肾病综合征是指原发性肾病综合征(简称肾综)中频繁复发、激素依赖或耐药的病例,这在小儿肾综中相当多见。影响肾综复发的主要原因是合并感染,激素使用不适,易感染的主要因素是免疫功能低下,激素使用进一步降低机体对感染的抵抗力。不同部位,不同病原菌均可引起感染,特别是上呼吸道感染,反复上呼吸道感染是肾病综合征复发的最常见原因。激素使用不当包括医生不正规用药,患者不遵照医嘱服药。在临床中,医生常常遇到棘手的问题是,感染复发时是细菌感染还是病毒感染?是否使用抗生素?但实际工作中,医生会常规使用抗生素或预防性使用抗生素。若感染复发时检测其C-反应蛋白(CRP)定量,对鉴别细菌和病毒感染,为临床使用抗生素提供更有力的科学依据。本文后组复发时进行CRP水平监测,指导使用抗生素,与前组相比较,抗生素使用率明显下降。现分析如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  15例患儿诊断均符合难治性肾病综合征诊断标准[1]。男11例,女4例,年龄2~13岁,前组为2003年复发的次数36次(其中上呼吸道感染25次、下呼吸道感染4次、尿路感染1次、水痘1次、5次无感染征象)。后组为2004年复发的次数40次(其中上呼吸道感染27次、下呼吸道感染4次、尿路感染2次、麻疹2次、5次无感染征象)。两组复发时水肿程度、尿蛋白定性、感染的部位、疾病、病情程度上差异无显著性。

  1.2  方法  前后两组就诊后即查尿蛋白定性、WBC计数、血沉(ESR)。后组加CRP定量检测,应用奥林巴斯AU400型生化分析仪。采用上海基恩科技有限公司生产的CRP试剂盒进行测定,前后两组根据上述检验选择应用抗生素与否,总结比较两组治疗后水肿、尿蛋白控制情况及用药天数。

  2  结果

  2.1  两组WBC、ESR、尿蛋白程度  见表1。

  表1  两组WBC、ESR、尿蛋白程度比较  (略)

  2.2  抗生素使用和病情转归比较  见表2。

  表2  抗生素使用和病情转归比较  (略)

    后组CRP为10mg/L者33次,占82.5%,CRP为10~30mg/L者5次,占12.5.0%,CRP>30mg/L者2次,占5%,即CRP升高(>10mg/L)共7次,占17.5%,其中CRP>10mg/L并WBC>10×109/L者4次,CRP>10mg/L并ESR>20mm/h者11次。从表1中可见后组WBC正常占77.5%,降低占12.5%,升高占10%。从表2可见后组抗生素使用率45.0,前组83.3%,两组差异有非常显著性(P<0.01),两组的病情转归并无差异,尿蛋白消失,水肿消退平均天数和平均用药天数相比差异无显著性(P>0.05)。

  3  讨论

  难治性肾综复发主要原因为合并感染、激素使用不适,包括医生的用药不当,患者不遵照医嘱用药。故对复发患者要详细询问病史、服药情况,若排除激素使用不当引起的复发外,认为是感染引起的复发时,可测其CRP定量,对于区分病毒或细菌感染,判断是否使用抗生素有指导作用,减少不必要抗生素使用[1,2]。

  C-反应蛋白在1930年由Tillet和Francin发现[3,4],他们观察到一些急性患者的血清能和肺炎链球菌的荚膜C-多糖起沉淀反应,以后证实血清中造成沉淀反应的是一种蛋白质称之为C-反应蛋白(CRP),C-反应蛋白是环状五球体蛋白,分子量约120kD,由5个(每个含206个氨基酸)相同单体以非供价键构成,是炎性淋巴因子(白介素-6、白介素-1、肿瘤坏死因子)刺激肝脏和上皮细胞合成。人C-反应蛋白的基因序列在1985年已被查明,属于五球体蛋白Oligomeric钙结合蛋白,C-反应蛋白是非特异性免疫机制的一部分,它可以结合肺炎链球菌荚膜C-多糖,在钙离子存在下可结合膜上的磷酸胆碱、结合染色质、激活补体的经典途径,增强白细胞吞噬作用,刺激活淋巴细胞或单核细胞、巨噬细胞活化时起调理素作用。CRP是一种机体应答炎症感染和组织创伤时迅速产生的急性时相蛋白,尤其可应用于鉴别病毒感染和细菌感染。CRP在健康人血清中浓度很微量,感染能在1天内成百倍的增加机体CRP浓度(常6h>10mg/L),对细菌感染时可早期作出判断,比白细胞快速而准确[5~7]。

  CRP应用与抗生素的关系:因细菌感染后CRP短期内(6~12h)快速增高,具高度敏感性,升高程度与细菌感染的程度一致,而病毒感染时正常或呈现低值,故可用来区分病毒或细菌感染的首选灵敏指标,判断是否使用抗生素。同时CRP随着细菌感染的控制而迅速下降,故能判断抗生素效果及停药时机。本组资料显示:难治性肾综感染复发时,82.5%病例CRP值在正常以下,而且其相应WBC也正常者占77.5%,说明不支持细菌感染,病毒感染占绝大多数,80%患者可不考虑使用抗生素,抗生素使用率比前组大大下降(P<0.01),但其疗效并不降低(P>0.05),故CRP变化并结合WBC可鉴别是否为细菌感染,为是否使用抗生素提供有力根据。目前许多基层医生对肾综患者复发尿蛋白阳性时常认为是细菌感染引起,常规使用或预防性使用抗生素,造成滥用抗生素,细菌产生耐药性,导致菌群失调,对疾病恢复不利。

  CRP与WBC、ESR的关系:本资料显示,CRP升高时,WBC、ESR同时升高的符合率分别59.5%、36.5%,这与他们检测时间差有关。CRP是细菌感染时,病情变化时最灵敏准确的指标,而WBC、ESR易受患者本身多种因素影响,WBC变化快,甚至与患者情绪变化、早晚时间差都受影响,ESR也是一个复杂的现象,免疫性、非免疫性疾病均有异常变化,受多方面原因影响,如RBC数量、形态、渗透压、Hb含量、性别、年龄等,差异大,长时间才恢复正常。而CRP不受以上诸多因素影响,而且CRP可早期、快速、准确判断细菌或病毒性感染。CRP随着病情的控制,数天内下降至正常范围,为抗生素使用及停用提供有力准确的科学依据,可避免滥用抗生素。

  【参考文献】

  1  吴梓梁.实用临床儿科学.广州:广州出版社,1997,1270-1280.

  2  杨雯云.实用儿科学,第7版.北京:人民卫生出版社,2003,1641-1647.

  3  Thompson D, Pepys MB, Wood SP. The physiological structure of human C-reactive protein and its complex with phosphocholine. Structure Fold Des,1999,7(2):169-177.

  4  Danesh J, Whincup P, Walker M, et al. Low grade inflammation and coronary heart disease: perspective study updated meat-analyses. BMJ,2000,321:199-204.

  5  Du Clos TW. Function of C-reactive protein. Ann Med,2000,32    (4):274-278.

  6  Pepys MB, Berger A. The renaissance of C-reactive protein. BMJ,2001,322:4-5.

  7  Szalai AJ, Agrawal A, Greenhough TJ, et al. C-reactive protein: Structural Biology and host defence function. Clin Chem Lab Med,1999,37(3):265-270.

  作者单位: 524057 广东湛江,南油职工医院

  (编辑:田  雨)

作者: 谢思华 2006-8-27
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