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【摘要】 中医辨证不是以个别精确资料作为判断的根据，而是强调对病情资料的全面收集和综合分析，从各个方面体现“证”是机体的整体反应状态。借鉴量表的研究思路与技巧，根据中医辨证的特色和思维规律，研制出符合中医基本理论和临床实际的中医症状辨证量表，使辨证客观、量化，以辅助中医诊断，提高临床辨证的客观性和准确性，并为中医证候规范、诊疗评价等研究提供科学的思路与方法。
【关键词】 症状；证候；辨证；量表
中医所说的“证”是一个开放复杂的大系统，中医的“辨证”属于认知科学、思维科学。对于辨证的研究，可以通过专家决策、有史知识、信息运算的整合，从定性到定量，从而综合集成为人工智能诊断系统。随着基于病人报告的临床结论越来越受到医学界的关注，作为其主要测量工具的问卷和量表，已在多个领域得到应用。中医临床诊疗评价研究中，可借鉴问卷和量表的思路和方法，研制出体现中医特色的症状辨证量表，以提高辨证的客观性和准确性。
1 中医辨证原理与证素
辨证论治是中医学的特点与精华，也是中医学的优势。“证”是中医学对疾病中机体整体动态反应状态的病理本质概括。“辨证”是根据中医学理论，通过对证候（症状、体征等病理信息）进行分析，而确定其病位和病性等病理本质即证素，并作出证明诊断的思维认识过程［1］。
“证素”，即辨证的基本要素。证素是通过对证候（症状）的辨识，而确定的病位和病性，是构成证名的基本要素。根据证候—辨别证素—组成证名，在这三个认识环节中，证素是辨证的核心和关键。通过四诊所获取的任何症状，都是为了辨别证素，任何复杂的证，都是由病位、病性等证素组合而成，因此准确判断证素，便抓住了疾病当前的病理本质，并可执简驭繁地把握灵活复杂、动态的证［2］。
在遵循中医理论体系和辨证规律的前提下，根据古今文献、名老中医的辨证经验、临床流行病学调查等资料，运用数据挖掘和信息处理等现代科学技术，可以综合研制出从证候辨别证素的辨证量表［3］。
2 评定量表的方法与意义
评定量表是用来量化观察中所得印象的一种测量工具。对观察结果以数量化方式进行评价和解释，称为评定，评定按标准化程序进行，其程序便是量表。20世纪以来，为了对心理卫生状况进行评估，研制了许多心理卫生评定量表。为顺应生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变，提出了生存质量的理论。生存质量测定量表（QOL），因其对患者主观感受的重视，而被WHO认可并推崇为对临床资料的量化、客观化和标准化的方式，使得国际上对生存质量的研究方兴未艾［4］。
由于评定量表是以自然观察为基础，是在自然情景、真实条件下获得，与实际情况较为接近，评定的内容比较全面而系统，有一定客观标准，较好地解决了评价的主观性过强问题。量表法对评定内容作出质与量的估计，将大量定性资料进行量化，用数字语言代替文字描述，使客观结果数量化，有助统计处理，因而具有可分析性。量表法要经过有代表性的标准样本的研究，其实施规则、记分方法和方式、分级标准、结果换算等有明确规定，因而具有程序标准化的特点。此外，量表法比较容易操作，无需特殊器材和条件，具有经济方便的优点。
3 中医辨证可采用量表法
中医辨证要解决其模糊性和不确定性，引入量表法、引入生存质量概念，具有理论、技术和实践上的可行性。
3．1 理论上的可行性 中医辨证与精神病学领域缺乏能肯定疾病诊断的实验室手段，而经常采用高年资医生的临床经验判断作为“金标准”的情况相似。辨证思维的基本原则是以症为据，从症辨证，症状是中医诊治中始终考察的对象和判断依据。然而，中医辨证所凭据的信息，主要是病人的痛苦与不适等主观感受和医生的体察、理解、认知，多数属于不够精确的模糊信息，不是依靠个别精确的实验资料作为判断的根据，很难用生化、免疫、血液等指标进行评价。所以中医辨证强调对病情资料的全面收集和综合分析，从各个方面体现机体整体的动态反应状态，用多个不够精细的模糊信息整合成总的病理状况。
中医辨证与生存质量测定、心理卫生测评等有较大的相似性，并且适合于从整体上统一制定各种病理信息的诊断标准。生存质量有关内容的变化，是中医辨证考察的重要指标。如康奈尔医学指数（CMI），与中医辨证的思维原理、方法就比较接近，它反映的症状丰富，包括躯体症状、家族史和既往史、一般健康和习惯、精神症状等，有195个问题，涉及多个系统，突出了症状和功能在健康评价中的作用。
使用量表测评的方法来研究、规范中医的辨证，为中医药临床研究规范化和科学化提供了新的思路和方法，也有利于东西方医学的相互交流与借鉴。
3．2 技术上的可行性 量表法的评定方法比较容易运用于中医辨证，现有许多生存质量测评量表、心理卫生评定量表、精神疾病的诊断量表，如生活质量综合评定问卷（GQLI-74），流调中心用抑郁量表（CES-D），焦虑自评量表（SAS），神经精神病学临床评定表（SCAN），人格诊断问卷（PDQ），健康状况调查问卷（SF-36），世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-100）等可供参考。
了解这些量表编制的研究思路、方法、原则，对于中医症状辨证量表的制定很有帮助。量表的编制，对行为表现样本的标准化，建立条目池，取样，建立常模，进行信度分析、效度分析等，有一系列的标准化过程，积累了经验，这些可作为中医症状辨证量表制定时的借鉴。如心理症状自评量表（DCLK-90）［5］，包括躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、精神病性等9个因子，这相当于中医辨证中的“证素”。得到因子分析后，便可用轮廓图分析方法，了解各因子的分布趋势和评定结果的特征，这相当于中医的证型是由证素组合而成，因而可建立证素组合规律的网络图。
采用量表法研究中医辨证，已有实践的可行性。何翔玲做过中西医结合治疗糖尿病提高生存质量的临床观察［6］；刘凤斌等已做脾胃病辨证量表的研究［7］；朱文锋等拟定了常见症状的计量辨证［8］；赖世隆等提出了证候宏观诊断标准的基本框架［9］；王哲等做了中医肝脏象情绪量表的编制［10］等。
4 中医辨证的特殊性要求
从方法学角度看，以往的量表一般是单纯分析而非综合的，多用于心理健康状态、生存质量的测评，用于诊断性的量表范围有限。生存质量测评，只是在生存质量的高低、好坏、改善或降低这个维度上进行差别评价，这如同只是对健康—亚健康—疾病做粗略评判。中医辨证则是要准确地辨别属于何种具体证，辨证中公认的证素约有50余项，就是说要在50多个维度上进行辨别，因而症状辨证量表的制定更为困难，要求更为全面。
中医诊断和西医诊断的思维原理和方式有很大差别，病和证的概念及认识角度均有不同。中医辨证是从整体上对病体的邪正状况、病变本质作出判别，因而比较适宜采用量表的方法进行研究，而西医制定疾病诊断标准的方法不太符合中医辨证的原理。西医对精神疾患的诊断量表，仍然是从“病”的角度进行设计，特别重视对某个或某几个症状的精细刻画，对症状的搜集很不全面，这与中医学的整体辨证思维有很大的区别。
辨证不仅是诊断，更是鉴别诊断，诊断可通过几条标准而明确，鉴别则较难罗列标准。中医制定的症状辨证量表，要能适用于全病域的辨证，而不是孤立的××证诊断标准，也不是各证诊断标准的简单汇总。这就必须全面收集症状，将每一症状对有关证素、常见证型的诊断意义进行计量刻画。中医症状辨证量表是完整的辨证体系，因此，不是经过预试后再确定划界分，而是事前就要设置统一的判别阈值，以便围绕阈值的要求而分配各症状对有关证素、常见证型的诊断贡献度，使其成为统一的“千症（证）一表”，用以“通诊百病”。这样研究出来的量表，才能被中医界接受，才能指导临床，方具实用价值。
以往编制的生存质量测定量表、心理卫生评定量表等，为求统一的评分标准，为了一致性，对各种条目的意义是等量齐观，每种表现只归结为几个数码等级，测评结果是各项分数的相加值。其实，不同症状的性质、诊断意义并不完全相等，中医学认为各种症状的复杂表现对各证素或常见证型的关系，有特征症、主症、一般症、或见症、否定症等之分，辨证时1个症状往往对多项证素都有临床意义。不仅每个症状对证素、证型的诊断意义不相同，并且各症状组合后的总体临床价值也不相等。所以，最为关键的，不是任何症状都是根据其轻重而计0、1、2、3分，更不是简单相加所得的总分就是某证，那样并不是“辨证”［1］。
5 中医症状辨证量表研制框架
根据证候而辨别证素，所制定的诊断量表，称为中医症状辨证量表。即对症状与证素、常见证型之间的关系，以数量化方式进行评价和解释，辨证按标准化的方法和定量参数进行，此参数即中医症状辨证量表。
制定中医症状辨证量表，要符合中医学理论和辨证思维规律、原理，以临床准确辨证为目标；在设计上要具有特色，不照搬西医诊“病”的研究思路，要研究契合辨证的智能化信息处理方法及技巧；必须是从症辨证，证候要全面、规范和准确；要体现整体辨证、综合评判、多维辨证，实现辨证的量化；要具有广适应、多用途的特点，能用于全病域病变的辨证，并可作为治疗干预后疗效评判的依据。
中医症状辨证量表制定的主要工作包括：症状项目（约800个）的编制，主要采用推理法（据量表适用范围和理论依据而推论出能测评此范围病变的症状）和实证法（据量表中各证素、常见证型的可见症状而编写项目）；症状的规范（症名的确定与诠释，给出可操作性的定义）；症状轻重程度的分级量化（有、无，轻、中、重）；证素项目的确定（约50项）及规范（明确规定每一证素的内涵与外延，明确各证素的特征证候）；辨证量化特色性设计技巧的研究，症状对证素、常见证型（约1500个）的定量刻画；证素的判别方法（基础阈值、诊断阈值、阈值升降等）与证素的组合原则；量表的操作规则与使用方法；对量表的信度、效度等进行严格的测量分析和定量参数等的修改。
【参考文献】
1 朱文锋，晏峻峰. 证素辨证新体系的内容及科学意义. 医学与哲学，2005，26（1）：69.
2 朱文锋.论中医证素辨证新体系. 科学研究月刊,2004,3：24.
3 朱文锋.制定全病域中医辨证量表的设计思路.辽宁中医杂志,2005,32（6）：1.
4 方积乾，万崇华.生存质量研究概况与测定量表.现代康复,2000,8（4）：1123.
5 王征宇.症状自评量表（SCL-90）.上海精神医学,1984，2（2）：68.
6 何翔玲.中西医结合治疗糖尿病提高生存质量的临床观察.新中医,1995，27（1）：29.
7 刘凤斌，郝元涛.用于电脑专家诊断系统的脾胃病辨证量表的评价.中山医科大学学报,2002,23（5）：1.
8 朱文锋，何清湖.现代中医临床诊断学.北京：人民卫生出版社,2003,323-346.
9 赖世隆，杨小波，温泽堆，等.证候宏观诊断标准基本框架的探讨.中国中西医结合杂志,2005,25（6）：17.
10 王哲，胡随瑜，蔡太生，等．中医肝脏象情绪量表的编制.中国行为医学科学,2004,13（1）：104.
基金项目：国家重点基础研究发展计划（973计划）（编号：2003CB517101）
作者单位： 410007 湖南长沙，湖南中医学院
(编辑：乔 晓)