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【摘要】 目的 明确大连医科大学急诊重症监护病房（EICU）临床分离病原菌的流行病学及细菌耐药情况。方法 对我院EICU 2002年1月～2004年12月1199株病原菌及其耐药性进行回顾性分析。结果 感染优势菌为铜绿假单胞菌19%，白色念珠菌15%，肺炎克雷伯菌11%，凝固酶阴性菌10%。革兰阳性菌比例由11%上升至27%，革兰阴性菌由67%下降至60%。结论 抗菌药物的不恰当使用直接造成病原菌构成变化及耐药性增加。依据病原学及抗菌药物耐药性资料合理选择抗菌药物非常重要。
【关键词】 急诊重症监护病房；医院感染；抗生素；耐药性
Variation of clinical bacterial isolates and antibiotic resistance in EICU
LI Nan,ZHANG Yu.
The First Affiliated Hospital,Dalian Medical University,Dalian 116011,China
【Abstract】 Objective To investigate the change in drug resistance and the distribution of clinical isolates from the emergency intensive care unit (EICU) in the first affiliated hospital of Dalian Medical University.Methods We retrospectively analyzed the 1199 strains from clinical samples in the EICU of our hospital from the year 2002 to 2004.Results The dominant pathogens were pseudomonas aeruginosa(19%),Candida albicans(15%),klebsiella pneumoniae (11%) and coagulase-negative staphylococcus(10%).The ratio Gram-positive bacteria went up from 11% to 27% and Gram-negative bacteria down from 67% to 60%.Conclusion The improper use of antibiotics directly causes the variation of the distribution of clinical isolates and the increase of drug resistance.It is very important to select antibiotics correctly according to the results of susceptibility tests.
【Key words】 emergency intensive care unit;hospital infection;antibiotics;drug resistance
随着广谱抗生素、激素以及免疫抑制剂的广泛使用，细菌耐药的情况日趋严重，引起感染性疾病的病原菌种类以及耐药性不断发生变化。急诊重症监护病房（EICU）内的细菌耐药问题尤为严重。为了解本病房的细菌流行病学及其耐药特点，指导临床治疗，合理使用抗生素以提高危重病的救治成功率，笔者对该病房分离菌株和耐药性进行检测及统计，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 菌株来源 2002年1月～2004年12月从EICU患者送检的痰、血液、尿液、脓汁、引流液、粪便等标本中培养分离病原菌。同一患者、同一部位7天内的相同多菌株标本视为同一菌株，不重复统计。
1.2 病原菌鉴定和药敏试验 细菌及真菌均采用法国梅里埃公司生产的API细菌鉴定条和药敏条。严格按照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）标准判断药物敏感度。
2 结果
2.1 细菌分离 2002年～2004年3年间共送标本2487株，共分离出病原菌1199株，阳性率为48.2%。其中经气道吸取的深部痰973株，占81.2%；血液87株，占7.3%；静脉导管45株，占3.8%；尿液20株，占1.7%；其他74株，占6.2%。
2.2 病原菌的构成比及排序变化 所分离出的菌株数每年呈上升趋势，其中革兰阴性杆菌为优势菌株占62%，革兰阳性球菌株占21%，真菌株占17%。G+球菌构成比呈上升趋势（2002年11%，2003年18%，2004年27%），G-杆菌呈下降趋势（2002年67%，2003年61%，2004年60%）。排名前7位的病原菌分别为铜绿假单胞菌（19%），白色念珠菌（15%），肺炎克雷伯菌（11%），凝固酶阴性葡萄球菌（10%），醋酸不动杆菌（7%），大肠埃希菌（7%）及金黄色葡萄球菌（7%）。见表1。真菌感染率有所下降（22%～13%）。
表1 EICU病房3年分离病原菌的分布及构成比变化 （略）
2.3 常见病原菌耐药性变化 铜绿假单胞菌、醋酸钙不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎克雷伯杆菌(ESBLs- 及ESBL+)和大肠埃希杆菌(ESBLs- 及ESBL+)的耐药率见表2。金黄色葡萄球菌（MSSA及 MRSA）。凝固酶阴性葡萄球菌（MSSCON及MRSCON）和肠球菌的耐药率见表3。白色念珠菌药敏试验结果见表4。
表2 3年间（2002～2004年）排序为前5位的G-杆菌耐药率比较 （略）
表3 G+球菌对5种临床常用抗菌药物的耐药率 (略)
表4 白色念珠菌对抗真菌药物的耐药率变化 (略)
3 讨论
由于EICU收治的患者都具有病情危重、有创操作（如气管插管、气管切开、动静脉插管、导尿等）较多的特点，因此院内获得性感染的机会多。本次统计结果，所送标本阳性率达到48.2%。分部位培养的统计资料显示，经人工气道吸取的深部痰分离的细菌最多为973株，占81.2%，考虑与大量患者进行呼吸机辅助通气有关。血液及深部静脉导管所分离的菌株所占比例也较高(7.3%和3.8%)。各部位分离的细菌与国内外报道基本一致［1］。革兰阴性杆菌感染占62%，革兰阳性球菌占21%，真菌感染为17%。3年的资料显示，革兰阳性球菌感染呈上升趋势（11%上升至27%），革兰阴性杆菌感染率有所下降（67%至60%）。我院EICU革兰阳性菌感染率虽然有所上升，但革兰阴性杆菌仍为优势菌，此项结果与陈晓辉等［2］报道的基本一致，与钟国权等［3］报道的不同。
本次分离的病原菌以铜绿假单胞菌最常见（19%），其次为白色念珠菌（15%），肺炎克雷伯菌（11%），凝固酶阴性葡萄球菌（10%），醋酸钙不动杆菌（7%），大肠埃希菌（7%）及金黄色葡萄球菌（7%）等，该结果与国内外许多研究基本一致。其中铜绿假单胞菌共分离出224株，主要来自深部吸痰的标本。对铜绿假单胞菌耐药率最低的药物为头孢他啶（22%），其次为头孢吡肟（30%），第3位是头孢哌酮/舒巴坦(31%)。见表1、表2。
统计结果（表2）显示，肠杆菌科细菌中肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的产ESBLs株对常用抗菌药物的耐药率较非产酶株明显增高。肺炎克雷伯菌产酶株对头孢他啶、丁胺卡那霉素、环丙沙星的耐药率均＞73%，对头孢吡肟的耐药率甚至达到100%。大肠埃希菌产酶株头孢他啶、环丙沙星、头孢吡肟的耐药率＞75%。碳青酶烯类对肠杆菌科细菌的产酶与非产酶株均显示强大的抗菌活性，敏感率几乎达到100%，可作为肠杆菌科产ESBLs株的经验用药。
由表1可知革兰阴性杆菌中嗜麦芽窄食单胞菌位居第5位，表2显示该菌对头孢菌素类、酶抑制剂、氨基糖苷类均显示高度耐药，对四代头孢和碳青酶烯类的耐药率达到100%。该菌为条件致病菌，其出现与应用广谱抗生素、患者免疫功能低下及实施有创操作有关。因此，在使用四代头孢和碳青酶烯类治疗时，需要考虑它们的天然耐药菌，用药时须严格把握用药指征。
本次统计结果（表1）显示，3年间临床分离所得的革兰阳性球菌以凝固酶阴性葡萄球菌为主（47%），第2位是金黄色葡萄球菌（31%）。其中MRSCON 77株，MRSA 42株，均超过非耐酶株（表3）。葡萄球菌对于常用多种抗菌药物的耐药程度均非常严重，统计结果可见除万古霉素外，其他药物的耐药程度均非常严重，基本在50%以上（除头孢唑啉和西立欣对MSSCON的耐药率为25%外）。其中MRS组的耐药率更加严重，对阿奇霉素的耐药率甚至接近100%。尚未发现耐万古霉素的葡萄球菌，仅发现1例中介菌株。目前对于革兰阳性菌的治疗越来越困难，可以选择的抗菌药物越来越少，虽然有万古霉素作为首选药物，但考虑到其有一定的副作用，而且国外已经发现耐万古霉素的葡萄球菌［4］，情况不容乐观，须给以足够重视。
通过表4我们可以看到两性霉素B对白色念珠菌的耐药率维持在5.6%以下，可以作为治疗酵母菌感染的首选药物［5］。5-FU的耐药率变化不大，为6.3%～10.5%，可作为次选药物。而氟康唑和伊曲康唑的耐药率均较高，每年呈上升趋势最高达到24.3%，应限制使用。
本研究提供的资料可以发现，目前EICU细菌耐药的形势严峻，革兰阳性菌和真菌比例进一步升高，革兰阴性菌更趋耐药，嗜麦芽窄食单胞菌等少见菌株不断增加，主要抗菌药物敏感率普遍下降，造成上述现象的原因主要为EICU收治对象均为急危重症患者，由于经常应用多种有创诊疗措施，须长期应用大量广谱抗菌药物。因此，建立本医院尤其是本科室感染的流行病学监测制度，随时了解并定期通报流行情况是非常重要的。只有熟悉本单位的细菌学资料，当临床出现感染时，在明确可能的感染部位后，可以根据流行病学资料确定可能的致病菌，了解其耐药性，从而选择敏感抗生素。
【参考文献】
1 文细毛, 任南, 徐秀华, 等. 全国医院感染监控网医院感染病原菌分布及耐药性分析. 中华医院感染学杂志, 2002, 12(4): 142-144.
2 陈晓辉，魏衍超, 温得良, 等. 危重病监护病房的细菌耐药监测及分析. 中华医院感染学杂志, 2005, 15(8): 946-949.
3 钟国权, 邱文影, 李介华, 等. 我院近6年临床分离病原菌谱及耐药性的变化. 中华医院感染学杂志, 2005, 15(7): 823-826.
4 Hiramatsu K. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: a new model of antibiotic resistance. Lancet Infect Dis,2001,1(3) :147-155.
5 解晓珍, 席道友, 张中奎. 225例真菌感染及耐药性分析.中华医院感染学杂志, 2003, 13(4): 380-381.
作者单位： 116011 辽宁大连，大连医科大学附属第一医院
(编辑：巨岩琳)