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【摘要】 目的 探讨重症胰腺炎出血、坏死的发病诱因与分析诊治效果的观察。方法 手术治疗与非手术治疗抗生素、激素联合应用效果之比较。结果 重症急性出血坏死性胰腺炎行手术治疗可预防胰腺假性囊肿、严重腹膜炎、胰瘘腹水、胰周围脓肿等多种并发症。结论 轻型胰腺炎可采取非手术疗法，重症急性胰腺炎可采用手术疗法，手术时机以发病3～4天为宜，是目前国内比较安全、有效、实用、可靠的治疗方法。
【关键词】 胰腺炎；病因；诊治；手术；观察
自1998年8月～2003年6月，我院共收治急性出血坏死性胰腺炎17例，手术治疗13例，非手术治疗4例，前者均取得满意的效果，后者疗效欠佳，留有急慢性腹膜炎、肠粘连、肠梗阻、胰腺炎假性囊肿及胰周围脓肿等多种并发症，现将诊治体会报告如下［1］。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共17例，男12例，女5例，年龄19～80岁，平均37岁。其中手术治疗12例，保守治疗5例，早期诊治13例，晚期诊治4例。
1.2 治疗方法 （1）早期诊断，早期治疗，三种以上抗生素联合应用，菌必治4g/d，PN 1200万u/d分两次静脉给药，AMPN 6g/d静滴，早期、全程、足量、规范地进行治疗。（2）绝对禁食水，尽量卧床休息。（3）对症支持治疗，药物降温与物理降温。（4）肾上腺皮质激素全程足量规范地应用，地塞米松注射液静滴可用至20～40mg/d（因为激素使胰腺的水肿、渗出明显减少）。（5）液量可控制在2500～3000ml/d。（6）控制酸碱平衡失调，同时静滴VitC注射液2g。（7）手术引流或切除部分坏死失活的胰腺组织。（8）严重感染可输鲜血支持治疗。
1.3 手术指征与方法 急性出血坏死性胰腺炎作为严重的外科急腹症，感染主要来源于肠道的细菌。也可来源于其他溶血性链球菌的感染。手术指征与时机：急性胰腺炎手术时机不像阑尾炎那样，越早越好，可参阅如下指征：（1）保守治疗休克未能控制，早期出现ARDS或MODS综合征者；（2）腹痛、腹胀、腹肌紧张明显者。（3）B超或CT提示胰腺明显肿大或胰周脓肿者；（4）腹腔穿刺抽出血性混浊液，是外科手术的主要指征；（5）手术时机以发病3～5天为宜。手术方法：（1）消毒术野常规进腹可见大量血性混浊液或麻痹性扩张的肠管，清除凝血块及胰蛋白酶的分解产物。将吸出液做细菌培养或淀粉酶测定；（2）将血性混浊液全部1吸出；（3）因胰腺是腹膜后器官，单纯腹腔引流还不能达到充分引流胰腺或清除失活组织的目的。因此要切开胰腺上下缘的腹膜及十二指肠外侧腹膜后可见胰腺充血、水肿、肿大、出血等改变，严重者紫黑或坏死。根据胰腺肿胀及坏死的情况，酌情切开胰腺包膜，或适量清除失活组织，根据胰腺解剖头、颈、体、尾的特殊性，游离胰头及体尾部，使腹膜后间隙充分得到引流或清除失活组织，切开时手术操作要轻柔，粗暴操作易损伤肾静脉、脾动脉、胆总管、胰管等，以防止术后发生胆瘘、胰瘘。尽量从浅切开，操作轻柔，因为胰腺处是外科医生最头痛的地方，也是最危险的部位，切开处可用纱布拭观之，如颜色黄，则说明胆总管或胰管有损伤，胆总管损伤做T型管引流修补，胰管损伤即缝合修补。血性或脓性者无损伤，可清除。（4）冲洗腹腔3次，清除纤维素样沉着物及血块。（5）左右下腹各置多侧孔引流管1根，引流3～7天后拔出。继续抗生素治疗2周。（6）有人主张坏死型胰腺炎可行胰腺切除术，但临床实践证明全胰腺切除病人死亡率更高，因此将部分坏死组织切除或引流效果更好。少数重症胰腺炎胰组织尚未失活坏死者，可只做腹腔引流，亦能达到治愈的效果。
2 结果
2.1 观察治疗指标对比 见表1。
表1 不同治疗方法患者各项观察治疗指标对比（略）
2.2 出院随诊 早期诊断，抗生素全程足量联合应用，结合手术引流的病人一般都能早期恢复，并发症少，能恢复体力和工作。晚期诊断、腹膜炎严重、出血多、未能联合应用抗生素与激素、未行手术引流的病人都不同程度地留有近期或远期并发症（如慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰周围脓肿，肠粘连和肠梗阻等并发症）。
3 讨论
胰腺属腹膜后器官，具有外分泌和内分泌两种功能。日分泌胰液700～1500ml，主要成分是碳酸氢盐和多种消化酶。胰腺炎发病原因尚未十分明了，诸多诱因中，笔者认为细菌感染是发病的主要诱因，因为胰管位于胰实质内，横贯胰腺全长，胰管又与胆总管汇合形成肝胰壶腹（hepatopancreatic ampulla，又称Vater壶腹）。肝胰壶腹开口于十二指肠腔，形成这样一个特殊的解剖关系。故肠腔之菌易侵入胰管内，是造成胰腺炎症的直接原因。目前国内教科书及许多学者认为暴饮暴食可诱发急性胰腺炎，笔者认为其没有科学依据，只不过是个病因分析项。因为暴饮暴食只能促进胰液分泌旺盛，胰管内压增高，但胰腺内无病菌产生。急性出血坏死型胰腺炎是常见的外科急腹症，诊治不当常可危及患者生命。近年来由于抗生素的广泛应用和手术治疗使死亡率明显降低，但诊治不当常可致患者生命殆危或留有严重并发症。
急性出血坏死型胰腺炎是腹部外科急腹症之一，临床可见如下特征：（1）发病急骤，病情重。（2）持续发热，体温高达39℃～40℃。（3）腹痛、腹胀、腹肌紧张为主要特征。（4）休克、伴有恶心、呕吐。（5）实验室检查：WBC 20×109/L以上，N 90%以上，血尿淀粉酶明显升高。（6）严重者可出现麻痹性肠梗阻。（7）DIC发生。（8）ARDS发生。（9）诊断性腹腔穿刺可抽出混浊血性液，有时可见脂肪小滴。（10）有意识障碍。（11）急性心力衰竭。（12）晚期发生MODS。
近年来不少学者提出对急性出血坏死型胰腺炎尽量以保守治疗的新观点，笔者认为轻型胰腺炎（水肿、充血）可以保守治疗，亦能达到治愈的目的。对急性出血坏死型胰腺炎行手术治疗是完全必要的，手术指征以B超提示的胰腺肿大的程度或腹水的多少或性质来决定。腹腔穿刺液的性质更能说明胰腺出血坏死的程度。抽出无血性混浊液可以不手术，如有血性混浊液一定得手术，手术时机以发病后3～4天为宜。如不手术引流、腹腔内的血性混浊液，脂肪小滴发生感染，造成严重的肠粘连及肠梗阻同时诱发休克加重，晚期患者可发生ARDS、MODS或DIC。最后发生意识障碍昏迷后以致死亡。
【参考文献】
1 裘法祖.外科学.北京：人民卫生出版社，1984，546-550.
(编辑：李建伟)
作者单位： 731300 甘肃广河，广河县医院