点击显示 收起
1991年1月，香港威尔斯亲王医院外科钟尚志教授在广州医学院第一附属医院进行了中国内地第一台腹腔镜胆囊切除的手术表演，之后开始了中国内地腹腔镜手术的热潮，但是随着胆囊切除术的普遍开展和腹腔镜胆囊切除术（LC）的广泛应用，医源性胆管损伤（iatrogenic bile duct injury，IBDI）的发生率有所增加。国外报道发生率为0.21%～0.86%，死亡率1.6%～7.2%［1］；国内报道发生率为0.1%～1%［2］；腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的发生率是开腹手术的2～3倍，因而被公认为是导致IBDI增加的重要原因。其中部分患者在术中即被发现，但大多数患者是在术后表现出一系列与胆管有关的症状体征而被认为有胆管损伤。笔者2002年8月～2005年8月发现LC较难处理病例2例，其中1例发生部分胆管损伤，现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
例1，患者，45岁，慢性结石性胆囊炎行LC。术中由于胆囊颈部紧贴胆总管右侧壁，胆囊管太短不能钳夹，勉强分离出胆囊管后用钛夹，在两钛夹之间剪断胆囊管，因为钳夹胆囊管组织太少靠近胆总管处钛夹很快脱落，同时发现胆总管右侧壁部分缺损，约为0.5cm，中转开腹留置16号T管，10天后带管出院，6个月后拔T管无不适，随访1年无症状。
例2，患者，男，65岁，慢性结石性胆囊炎行LC，术中见胆囊三角及其周围脂肪堆积较多，水肿明显，各解剖结构不易显露，且胆囊颈部扩张明显，考虑Mirizzi综合征，中转开腹切除胆囊顺利，避免了可能发生的胆管副损伤。
2 讨论
微创外科即是通过创伤微小的手术治疗疾病的学科。传统胆囊切除术需在右上腹部做15cm左右的切口，1982年Dubois采用腹部小切口行胆囊切除术（mini ocholecystectomy,MC)1200例，MC切口较小，损伤较轻，痛苦少，手术时间短，出血少，术后下床活动、胃肠功能恢复及饮食恢复较早，并发症少，特别是其较小的手术瘢痕，大大改善了患者的美容效果。MC的微创及较好的美容效果在我国当时（20世纪80年代中期）风行一时，曾被认为这就是微创外科。1987年世界上第1例腹腔镜胆囊切除术获得成功，更小的手术创伤、无碍美观的手术切口、较快的术后恢复很快受到患者与医生的普遍欢迎，更被认为是微创外科的典范。
腹腔镜手术开展十余年的临床总结表明，腹腔镜手术仍有较高的手术并发症和死亡率，有一些是开腹手术几乎不可能发生的并发症，如腹膜后大血管的损伤，包括腹主动脉、右髂总动脉、肠系膜上动脉、下腔静脉等。还有一些是适应证选择不当，坚持腹腔镜手术，不及时中转开腹，结果造成严重并发症甚至死亡。IBDI的增加是多种因素综合作用的结果，包括（1）解剖学变异。①胆囊变异，包括数目变异：先天性无胆囊，或多胆囊；形态变异：胆囊分隔，胆囊憩室等；体积变异：巨大胆囊或小胆囊；位置变异：肝内胆囊，横位胆囊等。胆囊管在数目上可以有1～3条；汇入形式上可直接汇入胆总管右壁（正常型），仅占59.6%；或与其并行下降一段距离（最长达23cm）再汇入（这是一种高危解剖学变异），占19.1%；还可出现斜过其前方或后方汇入、汇入其左壁、汇入肝右管等情况［3］。这些变异是构成胆管损伤的解剖基础。②左、右肝管变异：左右肝管与血管相比变异较少，但也可以出现右肝管接受胆囊管、无右肝管、右肝管汇入胆囊管等少见情况，尤其是后者，在腹腔镜手术中较易发生胆管损伤［4］。③副肝管变异：副肝管是肝门部的一个重要解剖学异常，出现率10%～20%。它的开口越低，越接近于胆囊管开口，就越易受到损伤；（2）病理性异常。许多病理因素都会造成肝门部解剖的严重异常，增加手术的难度，是IBDI发生的危险因素。如急性化脓性或坏疽性胆囊炎，三角区严重充血水肿，致使解剖不清；慢性胆囊炎反复发作，导致严重粘连和三角区瘢痕形成等。此外，要高度重视Mirizzi综合征等比较棘手的病理情况，以防发生IBDI。（3）技术性原因。包括主观和客观因素。
腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的特点：（1）胆管损伤多为复合伤，可能复合邻近胆管、血管的损伤，也可能复合多种受伤类型，如横断伤或撕裂伤常合并电烧灼伤、钛夹钳闭伤等。（2）胆管损伤多为高位损伤，同时合并胆管壁部分性或胆管壁节段性的缺损。（3）胆管壁的电烧灼伤及热传导伤是LC固有的一种损伤模式，此类型胆管损伤一般伤及胆管壁血运，胆管壁缺损严重，胆管壁组织再生能力差，后期胆管壁瘢痕性狭窄，损伤严重者甚至导致灾难性的胆管壁毁损伤。轻微的胆管壁烧灼伤或热传导伤早期不易发现，常在术后并发胆管迟发性穿孔或晚期胆管狭窄。（4）LC胆管损伤机制复杂多样，术中发现率低，术后临床表现不典型，常延误诊断和治疗。基于上述特殊性，LC胆管损伤的诊断、治疗及预后较开腹胆囊切除术胆管损伤复杂和严重，也远非一般医师所能预测得到［5］。
LC胆管损伤后的处理和治疗：（1）胆管损伤后及时发现，即时或早期成功修复则可缩短恢复时间、减少患者痛苦和费用。侧壁伤者早期修复后多数效果满意，根据胆管管径粗细、损伤状况和部位进行选择：①小于管径1/3的侧壁伤可以纵行直接缝合、大于管径1/3者应横行缝合，均放置T管支撑。②胆管横断缺损2cm以内者多可选择对端吻合。将两断端修剪成斜面，增加吻合口径。适当游离十二指肠减少吻合口张力，通过吻合口支撑的T管长臂应离吻合口2cm左右引出。胆管缺损2cm以上或对端吻合张力较大的高位胆管损伤，宜采用胆管空肠吻合术式。最好将胆管断端适当纵行剖开或修剪成斜面，以增加吻合口径，并放置支撑管从空肠袢引出，支撑管保留6～9个月。（2）由于电热或其他因素所致的迟发性胆管狭窄，最好待近肝端胆管有一定扩张后，行高位胆管空肠Y型吻合，多数效果良好。（3）后期胆管狭窄的介入扩张和内支撑治疗，据报道近期效果较好、远期效果有待观察。
【参考文献】
1 Stater K, Strong RW, Wall DR, et al. Iatrogenic bile duct injury:the scourge of laparoscopic cholecystectomy. Aust N Z J Surg,2002,72:83-88.
2 刘继国，陈建立.医源性胆道损伤的诊治与预防（附44例报告）.中国综合临床，2003，19：1025-1026.
3 胡国庆，王学志，孙保军，等.医源性胆管损伤的原因分析与处理.外科理论与实践，2003，8：149-150.
4 顾红光，杨俊涛，张永刚，等.医源性胆管损伤的诊断和治疗.创伤外科杂志，2003，5：6-8.
5 王炳煌.腹腔镜胆囊切除胆管损伤.中华肝胆外科杂志，2005，3：11-3.
（编辑：宋 青）
作者单位： 037006 山西大同，大同市五医院肝胆外科