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【摘要】 目的 探讨双相性贫血的病因以及病因与预后的关系。方法 对38例双相性贫血的临床资料进行回顾性分析。结果 23例痊愈出院(60.5%），10例明显好转（血红蛋白达90g/L以上）后带药出院(26.3%），4例血红蛋白上升不明显<20g/L(10.5%），1例因重度营养不良、多脏器功能衰竭死亡(2.6%）。结论 （1）营养不足、需要量增加和胃肠疾病是双相性贫血的三大致病因素。（2）双相性贫血的预后与病因相关，单纯营养不足者，贫血易恢复。继发于其他疾病者，取决于原发疾病能否根治。（3）年龄是影响预后的一个因素。（4）积极治疗原发病和做好孕期、肿瘤性疾病和慢性出血性疾病的人群防治是十分必要的。
【关键词】 双相性贫血；病因；预后
双相性贫血是指体内缺乏叶酸或维生素B12，同时又缺乏铁引起的混合性贫血，临床较少见。现将我院1998年6月1日～2004年6月1日收治的38例双相性贫血的患者病因诊断及预后总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 38例均为我院住院患者，男14例，女24例，男∶女=0.583∶1，年龄22～69岁，中位年龄47岁，其中22～30岁有9例，皆为青年女性。
1.2 诊断标准 (1）有贫血的临床表现，实验室检查血红蛋白明显低于正常（60g/L以下）；(2）骨髓涂片检查可见巨幼红细胞和（或）中性巨晚幼、巨杆状核粒细胞及分叶核粒细胞存在核分叶过多现象；（3）用叶酸和维生素B12以及铁剂治疗，血红蛋白明显上升。
1.3 临床表现 38例患者均有头晕乏力，活动后心悸气短，其中27例伴有食欲减退，10例伴有腹胀、腹泻、恶心、呕吐，6例有间断性上腹部疼痛，3例只伴有腹胀，2例伴有嗜睡、反应迟钝，1例有大小便失禁。38例均有皮肤黏膜苍白，2例血压增高（>140/90mmHg），下肢水肿15例，剑突下有压痛者3例。
1.4 实验室检查 （1）末梢血象检查：38例患者中血红蛋白最低29g/L，最高60g/L。白细胞数正常（4.0～10.0）×109/L、血小板正常（100～300）×109/L者27例，7例末梢血象表现为全血细胞减少。38例中有24例末梢血涂片报告：成熟红细胞大小不等，中心淡染区扩大。（2）骨髓涂片检查：38例患者皆行骨髓穿刺，骨髓涂片有核细胞增生程度，21例活跃，10例明显活跃，38例骨髓涂片中均可见巨幼红细胞、中性巨晚幼粒细胞、巨杆状核粒细胞或分叶核粒细胞核分叶过多。23例骨髓涂片亚铁氰化钾染色可见细胞内铁减少或消失。
1.5 治疗 38例患者在积极治疗原发病的基础上，均应用叶酸、维生素B12及硫酸亚铁、富马酸亚铁或右旋糖酐铁治疗，且贫血程度严重者（血红蛋白<45g/L）给予输血，治疗时限最长56天。
2 结果
2.1 治疗结果 23例痊愈出院(60.5%），10例明显好转（血红蛋白达90g/L以上）后带药出院(26.3%），4例血红蛋白上升不明显<20g/L(10.5%），1例因重度营养不良、多器官功能衰竭死亡(2.6%）。
2.2 病因总结 38例中营养不良15例（39.5%），其中4例为家庭经济困难，3例因为减肥而长期限制进食，8例长期素食。产后2～4个月者5例(13.2%），萎缩性胃炎4例(10.5%），胃溃疡3例（7.9%），胃癌3例(7.9%），胃大部切除术后4例(10.5%），胃肠功能紊乱（食后呕吐、长期腹泻）3例(7.9%），慢性肾衰竭1例(2.6%）。
3 讨论
双相性贫血的临床特点既不完全符合巨幼细胞性贫血的特征，也不完全符合缺铁性贫血的改变，但皆有周围血红细胞和血红蛋白减少，可伴有白细胞和血小板的减少，而且末梢血涂片多表现为成熟红细胞大小不等，中心淡染区扩大。而有的患者外周血化验表现为全血细胞减少，容易误诊，应引起注意。由于临床症状体征及血象检查对诊断的特异性甚小，故实验室骨髓检查可见巨幼红细胞、巨晚幼粒细胞、巨杆状核粒细胞和分叶核粒细胞核分叶过多等巨幼细胞性贫血改变；骨髓涂片亚铁氰化钾染色，骨髓小粒中无含铁血黄素颗粒、细胞内铁减少或消失及病程中贮存铁缺乏征象是诊断本病最主要的依据。本组38例患者基本上具备上述骨髓改变。对本组病例的病因诊断分析发现：营养不良、妊娠期和产后对铁和叶酸的需要量增加以及胃肠疾病是双相性贫血的三大致病因素。本组38例中营养不良15例，占39.5%，营养不良不仅是叶酸缺乏，也使丢失过多的铁得不到相应的补充，造成双重缺乏。而营养不良合并妊娠这两种因素并存，则更易导致双相性贫血。据文献报道，孕晚期每天约需叶酸500～600μg［1］，供给胎儿及维持孕妇体内叶酸的储备，是正常成人日需量的5～10倍，这一需要量显著超过多数国家每天食物内的叶酸含量；而妊娠期由于胎儿造血所需，加之分娩失血及哺乳原因，一次正常妊娠估计平均失铁约1000mg［1］，相当于失血2000ml所丧失的铁量，故笔者认为妊娠期应加强营养，妊娠后期适量补充铁和叶酸是必要的。另外，本组病例中有17例存在胃肠疾病，胃肠疾病多有呕吐、腹泻等症状，影响铁和叶酸的摄入及吸收，且某些疾病如胃溃疡、肿瘤等可出现少量慢性失血，这些都是导致双相性贫血的原因。此外，维生素B12的摄取依赖于内因子和完整的回肠受体的存在，内因子由胃幽门部黏膜的壁细胞分泌，仅见于胃黏膜和胃液内，胃癌、胃大部切除术后、萎缩性胃炎等皆可因内因子缺乏导致维生素B12的摄入减少，并可伴铁及叶酸吸收不良而致双相性贫血。
对于双相性贫血的治疗主要是加强营养，同时补充叶酸、维生素B12和铁剂，而对于患有其他基础病变者，则应积极治疗原发病的同时进行前述营养素的补充。关于预后，本组病例中获痊愈和明显好转者33例，占86.8%。血红蛋白上升不明显者4例(10.5%），其中1例为慢性肾衰竭，其所致贫血的原因除铁及叶酸摄入不足，还有促红细胞生长素生成减少、铁利用障碍及尿素等有毒物质对骨髓的抑制作用等因素存在，故疗效差。另外3例皆为老年患者（62～67岁），其中胃癌2例（未行手术治疗），胃溃疡1例，除铁和叶酸摄入减少、内因子缺乏及慢性失血外，患者年龄较大，其生理性骨髓造血功能低下，也是贫血迁延不愈的原因之一。1例死亡患者为胃肠功能紊乱，因重度营养不良、多器官功能衰竭而死亡。由本组病例资料分析，笔者认为双相性贫血的预后与病因相关，单纯营养不足者易恢复正常，继发于其他疾病者，取决于原发病能否根治，故积极治疗原发病和做好孕期、肿瘤性疾病和慢性出血性疾病的人群防治是十分必要的。
【参考文献】
1 丁训杰.实用血液病学.上海：上海医科大学出版社，1992，9.
(编辑：唐 城）
作者单位： 137000 吉林白城，白城市中心医院消化血液内科