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【摘要】 目的 探索腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）致胆管损伤的防治策略。方法 回顾性分析1991年6月～2005年11月我科施行的138595例腹腔镜胆囊切除术中发生11例胆管损伤的原因及处理措施。结果 本组9例小破口损伤（破损范围在3mm以下），行可吸收线一期修补及T管引流；2例破损严重者行胆肠Roux-en-Y吻合术。随访6个月～12年，无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生。结论 解剖变异、病变程度、术者的责任心和技术因素是LC致胆管损伤的主要原因。胆道损伤应及时发现，根据分型正确处理，以达到满意的预后。
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；胆管损伤
Analysis of 11 cases of bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy
WANG Xue-lun,ZHANG Qing-yi,ZHU Jian-yong.
Department of General Surgery,No.478 Hospital of PLA,Kunming 650200,China
【Abstract】 Objective To explore the preventive and therapeutic strategy of bile duct injury caused by laparoscopic cholecystectomy(LC）.Methods We retrospectively analyzed 11 cases of bile duct injury in 138595 cases of laparoscopic cholecystectomy performed from June 1991 to November 2005.Results According to Strasberg classification,9 cases(Type Ⅳ）with diameter≤3mm were cured by sewing up the wound of bile duct and placing T type tube to drain bile,while the other two cases(Type V and Ⅷ）were cured by cholangioplasty and cholangiojejunum Roux-en-Y anastomosis.Through 6 months to 12 years’ follow-up,no such complications as bile duct stricture or lithiasis were found.Conclusion The primary reason is lack of understanding of the anatomy variety and pathological change,as well as responsibility and experience or skill of the operaters.The bile duct injury caused by LC should be found and tackled in time in order to achieve satisfactory prognosis.
【Key words】 laparoscope;cholecystectomy;bile duct injury
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）已经成为临床治疗胆囊良性病变的首选术式，但出血、胆漏、胆管损伤等并发症仍然是影响LC疗效和安全性的重要因素。其中胆管损伤是最严重的并发症，文献报道其发生率为0.32%［1］。我科自1991年6月在国内率先开展LC，至2005年11月已施行138595例，发生肝外胆管损伤11例（0.008%），明显低于国内平均水平，现就其发生原因及处理措施进行回顾性分析，总结经验教训，探讨防治的策略。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组11例患者，男10例，女1例，年龄27～68岁，平均41.6岁。术前诊断除1例为胆囊多发性息肉外，其余10例均为胆囊结石伴胆囊炎，其中急性胆囊炎6例，慢性胆囊炎2例，萎缩性胆囊炎2例。11例均有反复发作的右上腹部疼痛、发热等病史，病程6个月～15年。上腹部B超提示胆囊壁毛糙、增厚、边缘不清，胆囊腔内可见结石或息肉，后伴减弱回声。
1.2 手术方法 本组患者均在气管插管全麻下进行，采用的手术方法有四戳孔法和三戳孔法。四戳孔法于脐部做第一孔，造气腹后插入10mm套管，直视下在剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下分别插入10mm和5mm套管。三戳孔法则省弃右腋前线肋缘下的戳孔。细心解剖Calot三角及胆囊颈部淋巴结，牵拉胆囊用力适度，防治胆管撕裂及钳夹时损伤胆管。避免过多的向肝外胆管方向解剖，精心处理胆囊管和胆囊动脉，取出胆囊后细致辨认有无其他胆管开口。
1.3 损伤类型及原因 按损伤机制分机械伤9例，热灼伤2例。按损伤部位分右肝管5例，右副肝管2例，均为小破裂口，致伤原因为右肝管在肝外游离段较长，胆囊因反复炎症与右肝管粘连致密，分离时撕裂。肝总管2例，其中1例因急性胆囊炎术中渗血严重，勉强解剖三角，电凝传导热灼破肝总管侧壁；另1例损伤左右肝管汇合部，破裂口较大，其损伤原因为胆囊萎缩、结石嵌顿于胆囊管与肝总管之间（Mirizzi综合征），Calot三角粘连严重，呈“冰冻化”，分离时电灼致伤。胆总管2例，其中横断伤1例，损伤原因为胆囊管低位汇合，分离位置偏低，把游离过长的胆总管当作胆囊管处理。
1.4 胆管损伤的处理 本组病例均在术中及时发现，中转剖腹手术。对于胆管小破裂伤者以5-0 Vicry线横向整形缝合，在胆总管上另行戳口放置T管支撑3个月。对于左右肝管汇合部较大破口损伤者，分别行左右肝管切开整形及肝管空肠内引流术。对于胆总管横断伤者，行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术并置T管支撑引流，T管放置时间不少于3个月。
2 结果
手术均获成功，11例均放置T管减压支撑引流，小破口伤者放置3个月，胆肠吻合后放置T管者，放置3～6个月，经造影证实胆道通畅、无胆管狭窄后拔管。随访6个月～12年，无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生，优秀率（无任何症状）81.8%，良好率（偶有胆管炎症状）18.2%。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术与传统开腹胆囊切除术相比具有创伤小、对腹内脏器干扰少、恢复快及住院时间短等优点，但出血、胆漏、胆管损伤（撕裂、横断、夹闭、电灼伤）仍然是LC术后常见的并发症，亦是LC中转开腹（包括延期开腹）的主要原因。
3.1 胆管损伤的原因
3.1.1 解剖变异 如胆囊管过短或缺如，特别是在病变情况下胆囊颈部与胆总管粘连时，术中误将胆总管作为胆囊管而切断，或在分离颈部和壶腹部时易损伤粘连的胆管前壁或侧壁；与胆总管并行低位开口于胆总管下段的胆囊管，未解剖清晰即行钳夹切断会造成胆总管的损伤；或胆囊管汇入走行位置低的右肝管，在分离胆囊与肝门的结缔组织时可将右肝管切断；而在结扎胆囊管过于靠近胆总管时，可结扎部分胆总管侧壁而致狭窄。本组中最严重的1例胆总管横断伤就是因为胆囊管与胆总管并行并低位开口，未解剖清楚即上钛夹横断，不得以行胆肠吻合，增加了患者的痛苦，教训深刻。
3.1.2 病变程度 急性胆囊炎：浆膜充血、渗出、壁水肿、组织脆弱，胆囊三角解剖欠清。萎缩性胆囊炎：壶腹与肝总管粘连，壁纤维组织增多、增厚、硬化，腔内充满结石，胆囊三角封闭。肝硬化并胆囊结石：肝门区及胆管周围往往被曲张的静脉所包绕覆盖，术中止血困难。我院1例急性胆囊炎行急诊LC，术中渗血多，勉强解剖Calot三角，电凝传导热灼破肝总管侧壁，被迫行修补+T管引流。另1例胆囊萎缩伴Mirizzi综合征，Calot三角纤维化瘢痕形成，电灼伤及左右肝管汇合部，术中即见大量胆汁流出，经肝门部胆管整形+胆肠吻合后治愈。
3.1.3 技术和人为因素 麻醉不完善、术野显露差、术者经验不足、基本功不扎实、术中操作不当、盲目自信等是造成LC胆管损伤不可忽视的因素，在LC开展初期更属高发。初学者经验不足，LC时将胆囊向右上方牵拉过度致使胆囊三角解剖位置改变，肝总管与胆囊管夹角变小，易误将肝总管或胆总管、右肝管当成较长的胆囊管钳夹或剪伤；或是分离Calot三角时遇到出血，手术视野显露不清，盲目电凝或乱上钛夹亦易造成胆管损伤。
3.2 胆管损伤的类型
3.2.1 Bismuth分型［2］ Ⅰ型：左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度≥2cm；Ⅱ型：左右肝管汇合部下方肝总管残端长度＜2cm；Ⅲ型：左右肝管汇合部完整，左右肝管系统相通；Ⅳ型：左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通；Ⅴ型：Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型+右侧副肝管或迷走胆管狭窄，右侧副肝管或迷走胆管狭窄。
3.2.2 Strasberg分型［3］ Ⅰ型：进入胆囊床或胆囊管的小胆管切断后未结扎，伴有胆漏；Ⅱ型：副肝管损伤，两断端结扎，不伴有胆漏；Ⅲ型：副肝管损伤，一侧断端未结扎，伴有胆漏；Ⅳ型：胆管部分撕裂，伴有胆漏；Ⅴ型：左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度＞2cm；Ⅵ型：左右肝管汇合部下方肝总管残端长度＜2cm；Ⅶ型：左右肝管汇合部完整，左右肝管系统相通；Ⅷ型：左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通；Ⅸ型：Ⅴ、Ⅵ或Ⅶ+右副肝管或迷走胆管损伤。在临床实践中笔者认为Strasberg分型更适应于LC中胆管损伤的分型，本组Ⅳ型9例，Ⅴ型1例，Ⅷ型1例，利于指导术式的选择。
3.3 胆管损伤的预防 LC术中预防胆管损伤应注意以下几方面：（1）Calot三角的显露，牵拉胆囊壶腹部向右外侧牵引，方向与胆管长轴方向垂直，以便显露Calot三角；（2）胆囊管的解剖、分离，应先分离Calot三角的外侧腹膜后向胆囊管的后方分离，待胆囊管显露后再处理胆囊管内侧，避免误伤胆管；（3）Calot三角区的解剖，尽量钝性解剖，待三管显露清晰后再处理胆囊动脉和胆囊管；（4）胆囊管的离断，尽量无张力，以防止胆管牵拉成角；（5）离断胆囊管及胆囊动脉时应用剪刀锐性离断；（6）创面胆囊床的处理，创面应地毯样电凝，以避免迷走胆管漏；（7）术后仔细解剖胆囊，及时发现胆管损伤；（8）解剖不清尽早中转开腹。笔者认为下列情况下应果断及时中转开腹：（1）难以控制的动脉出血，或大量静脉出血难以止血，使术野显示不清；（2）发现或疑有胆管、肠管损伤；（3）腹腔粘连严重，进腹困难者；（4）胆囊三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连难以分离者；（5）不能辨认正常解剖关系，或发现有解剖异常者；（6）发现与胆道无关而需手术处理的病变。
3.4 胆管损伤的处理 对于LC所致胆管损伤强调早发现早处理，应根据损伤时间、部位、程度选择合适术式［4］。（1）胆管修补+T管引流术：适用于术中电灼伤、肝总管或胆总管破口在3mm以下者，胆管破口若单纯行一期缝合会因组织水肿和愈合不良而致胆道梗阻、胆漏和后期的胆管狭窄，因此强调放置的T管在管腔内通过缝合处1.5cm。若系部分胆管壁＞1.5cm的毁损性损伤难以有效修补时，可局部切除，做Kocher切口游离和松解胰头十二指肠区，再行对端吻合，或用自身组织片修补，并行T管支撑引流；（2）胆管-空肠Roux-en-Y吻合术：适应于术中发现胆管损伤严重或胆管横断者，因常伴胆管壁组织的缺损和钛夹的钝挫伤而不宜行对端吻合，可切开近端胆管，必要时整形备大口径与空肠行Roux-en-Y吻合，重建胆肠通路，吻合口内放置支撑管，注意胆肠吻合时用无创伤线缝合，做到吻合口处无张力、黏膜对黏膜、吻合口两侧血运良好，T型管不宜过粗，支撑时间3～6个月。本组2例行胆肠吻合者随访数年均未出现胆管狭窄、继发泥沙样胆管结石等远期并发症，患者生活质量良好，关键在于术中即期发现胆管损伤、处理得当。
总之，LC胆管损伤的关键是预防［5］，腹腔镜手术者应具备熟练的操练技巧，清晰的胆管解剖知识，精细分离以便做到只离断那些毫无疑问且能最终辨认的组织结构，以及及时正确中转开腹的理念，尽量使胆管损伤降低到最小程度。一旦发生胆管损伤，应尽早明确分型和采取措施，及时正确的处理可减少患者的远期并发症，提高患者的生活质量。
【参考文献】
1 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症（附39238例分析）.中华外科杂志，1997，35（11）：654-656.
2 Bismuth H, Majno PE. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment. Word J Surg,2001,25(10）:1241-1244.
3 Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg,1995,180(1）:101-125.
4.王琦，张训臣.腹腔镜胆囊切除术并发高位胆管损伤的防治要点.肝胆外科杂志，2004，12（4）：290-292.
5 高瑞岗,张雪松,李奎,等.腹腔镜胆囊切除胆管损伤的预防及处理.中国普通外科杂志，2002，11（10）：584-586.
(编辑：魏 冉）
作者单位： 650200 云南昆明，解放军第478医院普通外科
400038 重庆，第三军医大学附属西南医院全军肝胆外科研究所（通讯作者）