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由于人口老龄化加剧，老年人口日益增多，老年人患慢性支气管炎、肺气肿、前列腺肥大、便秘等能使腹压增高的慢性疾病逐渐增多，再加之老年人腹部肌肉及韧带松弛，老年人腹股沟疝亦日益增多。因老年人对疼痛反应迟钝，痛觉敏感度减低，因而嵌顿绞窄机会增多。老年人常合并有心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等，故给治疗及预后都带来不利影响［1］。本文总结了我院1998年1月～2004年12月急诊手术治疗的70岁以上腹股沟嵌顿疝57例，介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男43例，女14例。年龄70～86岁，平均76.7岁。54例有腹股沟疝病史，时间2周～30年，3例股疝患者无疝病史。发生嵌顿时间7h～3天,全部为单侧性。斜疝51例，其中复发性斜疝4例；滑动疝1例；股疝5例。斜疝中疝内容物单纯为小肠46例，其中1例为回肠末端，1例滑动疝回盲部成为疝囊一部分，嵌顿物为小肠；大网膜3例；小肠和大网膜并存3例。股疝中疝内容物为小肠2例，大网膜3例。绞窄疝16例，其中斜疝14例，股疝2例，疝内容物均为小肠。51例患者合并不同程度的心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病、前列腺增生等疾病，其中4例有肿瘤手术史。
1.2 临床表现
临床主诉多样，以会阴部腹股沟区胀痛伴肿块为主诉的47例，以阵发性腹痛伴恶心呕吐为主诉的8例，有2例股疝患者早期主诉单侧大腿酸痛,行走困难。体检腹股沟区﹑会阴部均可见肿块，张力高，压痛明显，肿块有的进入阴囊。有2例有明显腹膜刺激征。
1.3 治疗方法
全部手术治疗。采用局部麻醉5例，持续硬膜外麻醉45例，静吸复合麻醉7例。手术方式:非绞窄性疝单纯行疝内容物回纳，疝囊高位结扎术3例，均在局麻下进行；采用传统的Bassini、McVay术加强后壁的30例；用疝修补塞及修补片无张力修补8例。绞窄疝采用坏死小肠段切除，14例用传统Bassini、McVay术修补，2例仅行疝囊高位结扎术。
1.4 结果
有1例83岁高龄的绞窄性斜疝患者肠坏死行肠切除术后，因合并有糖尿病，肝硬化腹水，术后出现腹胀，高热不退于术后3天自动出院。其余病人均预后良好。有34例患者术后留置导尿2～4天。2例出现阴囊血肿积液。4例术后肺部感染。其他均为一过性的术后血压升高，心率偏快，轻度胸闷、腹胀等不适。
2 讨论
老年人常伴有多种慢性疾病，如心脑血管疾病、呼吸性疾病、糖尿病等，这些疾病不仅对老年人健康造成威胁，对疝的手术方式和麻醉方式的选择以及预后也有不利影响。尤其是嵌顿疝、绞窄疝，需急诊手术，危险更大。有报道腹股沟疝急诊手术死亡率可达8%～14%。老年腹股沟疝本身伴随疾病是手术的危险因素。因此，老年患者只要没有绝对手术禁忌证，应尽早在控制好慢性疾病基础上择期手术。有报道腹股沟疝嵌顿24h内，肠管坏死肠切除率为7%；超过24h肠坏死率达27%［2］。肠坏死肠切除大大增加手术的死亡率及术后并发症。老年人嵌顿疝发生肠绞窄肠坏死概率较高。本组达28%。究其原因，有以下几点：（1）老年人由于生理环境因素，中枢神经元突触机制和周围神经的传递速度明显降低，对疼痛反应迟钝，嵌顿后症状不明显而拖延就诊；（2）由于经济条件差而拖延就诊时间，本组农村老人达38例，占67%。另外，独居老人，子女不在身边，缺乏照顾，也易造成就诊延迟；（3）与老年人心理因素有关，特别是老年女性，不愿诉及外阴部疾病，不及时就诊而延误就诊时间；（4）基层医院医师对老年疾病认识不够，体检不全面而造成延误治疗。本组有5例患者出现阵发性腹痛伴呕吐在卫生院以胃炎治疗。当出现明显肠梗阻症状时转入我院才得以明确是腹股沟疝嵌顿所致；（5）与老年人自身的生理病理变化有关。老年人常有动脉硬化，嵌顿后首先静脉回流受阻，而动脉因硬化则嵌顿较迟而继续供血，造成嵌顿部位肠管高度充血、水肿，加剧肠管坏死。
对于手术方式的选择及麻醉方式的选择，因急性腹股沟嵌顿疝可导致肠坏死、肠穿孔，可危及生命，首先要将抢救生命放在第一位，解除嵌顿。老年人如果一般情况差，有严重合并症，短时间内无法纠正，术前估计肠管无坏死，可在局麻下行疝内容物回纳及疝囊高位结扎术。如术前估计肠管坏死可能大，则应在持续硬膜外麻醉或全麻下进行，是否行疝修补术需根据术中患者自身情况决定。近年来，由于人工修补塞及补片的应用，无张力修补成为首选［3］。无张力修补具有创伤小、恢复快、手术时间短、术后复发率低的特点，且适合在局麻下完成，对于没有肠坏死的嵌顿疝一期修补，疗效佳。本组8例，预后均佳。从本组病人来看，选择适合病人的手术方式及麻醉方式，手术危险性可大大降低。
对于老年人，术后处理也很关键。（1）应积极有效地治疗合并症。须请有经验专科医师治疗相关疾病。如有前列腺增生，排尿不畅病史的，可术后即留置导尿，以免膀胱充盈后腹胀，导致静脉回流不畅使原有心血管疾病加重。本组留置导尿率高达60%。（2）嵌顿疝患者行疝修补术后可出现假性肠梗阻，以腹部胀痛为主，严重者可影响呼吸及心血管系统的功能。尤其在老年人。故术后胃肠功能恢复后方可进食。若出现假性肠梗阻，行胃肠减压或温肥皂水低压灌肠处理。（3）嵌顿疝患者手术区域局部组织水肿，渗出液较多。老年人免疫功能衰退，常合并有慢性支气管炎、糖尿病，抗感染能力下降，术后应使用足量有效的抗生素。
综上所述，老年人如有腹股沟疝，应尽早治疗。合并有慢性病的应病情稳定后择期手术为最佳。一旦发生嵌顿，需马上就医，及时手术解除嵌顿。如经济条件允许，可选择人工补片修补。采用局部麻醉可减少术后并发症的发生。术后应积极治疗合并症及应用有效的抗生素防止呼吸道感染及切口感染。
【参考文献】
1 王波，郝迪斯，陆朝阳.老年急性嵌顿腹股沟疝的治疗（附67例分析）.黑龙江医学，2005，29(5)：233-234.
2 Audrews NJ. Presentation and outcome of strangulated external hernia indistrict general hospital.Br J Surg, 1981,68：329-332.
3 曾显斌，任少平.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝.中国微创外科杂志，2004，4(5)：425-426.
作者单位： 200000 上海，上海市松江区中心医院
(编辑：陆淼)