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不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一种综合征，我院1998年8月～2002年8月用低分子肝素皮下注射和曲美他嗪（万爽力）治疗不稳定型心绞痛，疗效满意。现将结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
依据WHO关于不稳定型心绞痛的诊断标准，选择临床症状、心电图检查均符合不稳定型心绞痛诊断标准的70例住院患者，包括初发劳力性、恶化性、自发性（包括变异型和混合型）心绞痛。70例分为两组：观察组35例，男22例，女13例，年龄45～67岁（平均54.5岁）；对照组35例,男24例,女11例,年龄46～66岁(平均54.2岁)。两组的性别、年龄、心肌梗死史等相似。各型心绞痛患者，心绞痛发作时常规心电图或者24h动态心电图均有缺血性ST段压低或抬高，T波倒置、低平，或双向改变。无血清酶升高，无出血倾向，血小板均＞150×109/L，出、凝血时间正常。
1.2 方法
观察组用低分子肝素，剂量按体重（kg）计算；＜50kg 0.4ml，50～59kg 0.5ml，＞60kg 0.6ml于腹壁皮下注射，12h 1次，加服曲美他嗪60mg/d分3次于餐前温水送服，用药10天；对照组应用硝酸甘油5mg，加入5%葡萄糖液250ml中静脉滴注，用药10～14天。两组均根据病情同时给予硝酸酯类、阿司匹林、β受体阻滞剂、钙拮抗剂常规治疗。治疗前及治疗的第一周每天做心电图检查，治疗结束时描记心电图。
1.3 疗效判定标准
劳力型心绞痛：心功能改善＞2级、心电图恢复正常或缺血性ST段下移明显减少者为显效；改善1级、心电图ST段下移减轻者为好转；心功能及心电图无改善成恶化为无效。自发型心绞痛：原生活习惯下心绞痛完全得到控制，心电图改善同上为显效；心绞痛次数减少，心电图改善为好转；心绞痛及心电图无改善或恶化为无效。
2 结果
观察组：完成全疗程者34例，显效21例（61.8%），好转10例（29.4%），无效3例（8.8%）,总有效率91.2%。1例首次注射低分子肝素0.5ml 3min后感心悸、腹胀和肝区胀痛，测血压正常，1h后缓解，间隔12h后再次注射又出现同样症状而终止该药治疗，考虑可能与其为过敏体质有关（对多种药物过敏）。对照组：显效9例（25.7%），好转13例（37.1%），无效13例（37.1%），总有效率62.9%。两组有效率经统计学处理差异有非常显著性(P＜0.01）。
3 讨论
不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种综合征，发病机制是冠状动脉粥样斑块破裂，血小板聚集与黏附增加，冠状动脉痉挛，血栓形成，冠状动脉管腔不完全性阻塞。由于其病情变化多端，可逆转为稳定型心绞痛，也可迅速进展为急性心肌梗死或猝死，因此具有重要的临床意义。不稳定型心绞痛与急性心肌梗死有共同的发病基础，所以对不稳定型心绞痛的治疗除一般的心绞痛处理之外，必须加用抗凝及抗血小板聚集的药物，如仍控制不满意，应考虑经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）。
低分子肝素是通过较强的抗凝血因子Xa活性来达到抗凝效果的，其抗Xa活性T1/2长，是普通肝素的2～3倍，同时具有一定的溶栓作用，可促进侧支循环的形成并有轻度扩血管作用，抗凝血活酶活性较弱，对血小板功能影响小，活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）延长不显著，出血危险性相对较低。
曲美他嗪1-（2、3、4-三四基苯甲酸）-盐酸哌嗪是哌嗪类衍生物。它有抗缺血作用，但不影响血流动力学，也不降低心率、血压。它直接对心肌细胞提供保护作用。其主要机制是：（1）优化心脏能量代谢，有效地减轻心肌缺血相关的症状，增强心肌葡萄糖代谢，有利于改善心功能和减轻组织损伤。多数临床发生的心肌缺血都伴有高脂肪酸血症，而高浓度的循环脂肪酸显著降低心肌葡萄糖代谢，并可加重缺血损伤的严重性。研究证实曲美他嗪在心肌缺血时可以增加高浓度脂肪酸灌注的离体心脏的葡萄糖代谢水平而保护心脏。（2）曲美他嗪可以通过保护线粒体功能减轻缺血再灌注后心肌损伤。（3）曲美他嗪增加葡萄糖的有氧氧化，减少了H+和乳酸堆积造成的细胞内酸中毒，酸中毒造成的钙超载损伤也相应地减少。（4）曲美他嗪抑制中性粒细胞蓄积而达到抗缺血作用。
综上所述，低分子肝素联用曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛疗效明显优于对照组，溶栓使血管再通，曲美他嗪可以在细胞水平上发挥保护作用，除1例有心悸、腹胀等过敏症状外，均未出现出血等严重不良反应，且不依赖实验室监测。故笔者认为，低分子肝素联用曲美他嗪近期疗效稳定安全，可进一步争取介入性治疗创造合适的前提条件。
作者单位： 274000 山东成武，成武县人民医院
(编辑：田雨)