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【摘要】 目的 探讨横结肠单口造瘘在左半结肠肿瘤并急性肠梗阻行Ⅰ期结肠切除吻合术中的作用。方法 对15例全身情况差、病程长、肠管严重扩张水肿、肠腔内积粪多的结肠脾曲、降结肠或乙状结肠上段肿瘤并急性肠梗阻的经济困难患者，采用急诊行左半结肠切除，横结肠、乙状结肠侧端吻合，同时将吻合口远端预留横结肠约10～15cm在左侧腹壁做单口造瘘术式处理，术后造瘘口即开放，次日开始进流质饮食，因经济条件极差，均未能行肠外营养支持，术后3～6个月在局麻下行腹膜外瘘口封闭术。结果 除1例因肿瘤穿孔致严重粪汁性腹膜炎、感染中毒性休克、多器官功能衰竭而死亡外，余14例均治愈，无吻合口瘘发生。结论 对于全身情况差、病程长、肠管病变严重的左半结肠肿瘤并急性肠梗阻的患者，采用左半结肠切除肠吻合加横结肠单口造瘘术比传统分期手术和Ⅰ期切除吻合术完全、经济。
【关键词】 肠梗阻；结肠切除；肿瘤；术式
Discussion on the surgery method of left colon tumor complicated by acute intestinal obstruction
CHEN Yong,SHAO De-gang,ZHU Chun-lin,et al.
Department of Surgery,Yaoan Peoples Hospital,Yaoan 675300,China
【Abstract】 Objective The purpose of this study was to discuss the function of the transverse colon single opening for first stage colon anastomosis of left colon tumor complicated by acute intestinal obstruction.Methods 15 patients were enrolled into this study.Their whole body condition was worse,the course of disease was long,the intestines were serious expansion and edema,the intestines remained a lot of excrement and faeces.The patients were poor,and there were tumors in their descending colon,upper part of the sigmoid colon,complicated by acute intestinal obstruction.When those patients were sent to our hospital,they were operated at once,cut left part of colons,anastomosed transverse colon and the part of sigmoid colon,at the same time,remained 10～15cm transverse colon in another part of the anastomosis hole,in order to make a single opening in the left abdomen wall.After operation,the orifice was opened,and the patients ate liquid food since the second day after operation.Because the patients were poor,they had no extraintestinal nutrition,and the opening was closed in abdomen wall by partial anesthesia at 3～6 months after surgery.Results 14 patients healed,and 1 patient died because of serious peritonitis caused by excrement and faeces,infective poisoning shock and multiple organs function failure.Conclusion For patients,their whole body condition were worse,the course of disease was long,the intestines had serious disease complicated by acute intestinal obstruction,using cut left part of colon anastomosis adding transverse colon single orifice and first stage cut anastomosis are safe and economical.
【Key words】 intestinal obstruction;colon removal;tumor;surgical method
我院1994年1月～2005年1月共收治43例左半结肠肿瘤患者中，选择脾曲、降结肠、乙状结肠上段肿瘤所致的急性肠梗阻15例，行左半结肠Ⅰ期切除，横结肠、乙状结肠侧端吻合，将吻合口远端预留横结肠10～15cm在左侧腹壁做造瘘，术后造瘘口即开放，形成两个通道，保证吻合无张力，术后第2日开始进流质饮食，为减少住院费用未行肠外营养，14例治愈，无吻合口瘘发生，术后3～6个月行腹膜外瘘口封闭，收到满意效果，结合本组病例做术式探讨，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组15例患者中男9例，女6例，年龄37～69岁，平均52岁。体重35～56kg，平均45kg。15例患者均为农民，住院14～21天，平均16天。15例均因急性肠梗阻入院，梗阻后不能进食最长达15天，平均7天。病程最长者1年，最短者2个月，平均5个月。其中12例伴有严重贫血，4例明显消瘦体重仅35～38kg。术前行钡灌肠检查确诊者9例，余6例行剖腹探查确诊。术中12例患者有腹腔渗出液（平均400ml）。梗阻部位：结肠脾曲7例，降结肠5例，乙状结肠上段3例。梗阻近端结肠扩张直径12～18cm，平均16cm，肠壁增厚，肠管严重水肿。4例肿瘤穿孔，腹腔内有粪汁约200～450ml，8例肿瘤侵及肠系膜淋巴结，但能切除，有2例与左肾前筋膜及左输尿管粘连，8例肿瘤呈浸润型生长，肠管环状狭窄引起梗阻，4例溃疡型，3例肿块型。术后病理检查高分化腺癌6例，未分化腺癌4例，黏液腺癌2例，未分化癌3例；浸润型8例，溃疡型4例，肿块型3例。
1.2 手术方法
患者入院后经必要的检查如腹部透视、钡灌肠检查，结合病史确定梗阻部位在左半结肠。在纠正水、电解质紊乱，全身应用抗生素等综合治疗措施的前提下，急诊行剖腹探查术，开腹探清病灶后，游离预切除的左半结肠（包括肿瘤在内），提出切口，保护好术野，先在梗阻近端肿块处断离，将梗阻扩张的肠管移出腹腔，做充分开放式减压，15例患者均减出2kg以上粪块，其中3例粪块达5kg左右，减压后再在预切除的部位离断肠管并移去病灶段结肠，避免减压时污染腹腔、需保留的肠管及切口。在横结肠保留远端预留10～15cm，行横结肠、乙状结肠侧端结合，吻合方法采用普通丝线做结节缝合，横结肠预留段在左侧腹做单口造瘘，腹壁瘘口的位置选择与腹腔横结肠乙状结肠吻合口在一个水平位置，防止成角起不到减压的作用。术后形成两个通道，保证吻合口以上的肠腔内无任何压力，以利于吻合口的愈合而达到减少吻合口瘘发生的作用。其中4例放置负压球及烟卷条引流，余11例腹腔未放置引流条，均于术后即开放造瘘，术后第2日即开始进流质饮食，因经济困难而未能行胃肠外营养。肠功能恢复后均有正常肛门和瘘口排便，术后3～6个月行腹膜外瘘口封闭，瘘口封闭术在局部浸润麻醉下进行，术前可做充分的肠道准备，术中沿瘘口周围环形切开皮肤、皮下组织，然后紧贴肠壁分离至肌层下即可边分离边缝合封闭肠管瘘口，腹壁创口视张力做相应缝合，或用纱条堵塞处理，手术不进入腹腔，经观察瘘口封闭后14例均无任何症状。
1.3 结果
除1例因肿瘤穿孔腹腔内粪汁污染严重致粪汁性腹膜炎，术后5天死于感染中毒性休克、多器官功能衰竭外，余14例均治愈，未发生吻合瘘，12例切口Ⅰ期愈合，2例切口感染Ⅲ/乙愈合，随访时间最长6年，最短4个月，其中4例因术后3～5年肿瘤复发未进一步治疗而死亡外，余现仍存活。
2 讨论
结肠梗阻是急性肠梗阻中的一种特殊类型，由于结肠的解剖特点，一旦发生梗阻因回盲瓣的关闭作用即形成一个闭合性肠襻，其病理变化为闭襻型肠梗阻。左半结肠急性梗阻最常见的原因是结肠恶性肿瘤，其次为乙状结肠扭转引起，恶性肿瘤所致的梗阻本质上属于机械性梗阻，由于钡剂、果核、蔬菜、粪块的堵塞，加上水肿、炎症和痉挛导致临床表现为完全性肠梗阻。肿瘤在梗阻后可伴急性炎症、水肿、充血、出血坏死或穿孔。肠腔尚有一丝相通，早期并无血供障碍，直至肠管极度扩张，压迫肠壁血管，引起局限性血管闭塞缺血致肠坏死、穿孔产生严重粪汁性腹膜炎，引起死亡之危险，故不宜采取保守治疗，以急诊手术为首选。
对于右半结肠梗阻的术式选择意见较为一致，可以行右半结肠Ⅰ期切除吻合术，但对于左半结肠急性梗阻时的术式选择意见有分歧，原因是梗阻后结肠内含有较多的粪汁和细菌，术前无法做肠道准备，行Ⅰ期切除吻合后发生吻合口瘘的危险性较大，因此传统主张分期手术：即Ⅰ期结肠造口，Ⅱ期切除病灶肠吻合。但传统分期手术患者需要忍受多次手术的痛苦，住院时间长，老年人在短期内对多次手术的耐受性差，部分患者往往在初次手术时肿瘤可以切除，等到再次手术时因有转移或播散无法切除，以致分期切除的5年生存率明显低于Ⅰ期切除［1，2］，同时两次手术的住院费用较高，经济条件差的患者难以承受高额的医疗费用。
随着对结肠病理生理认识的提高，围手术期处理如肠外营养的改善，手术技术的进步，人们对左半结肠急性梗阻的处理越来越多地主张采用Ⅰ期切除吻合术［1］。有学者对肿瘤Ⅰ期切除术，特别是Ⅰ期切除吻合术进行了深入的研究和实践，积累了丰富的经验，文献报道显示肿瘤Ⅰ期切除吻合术在各种治疗方法中所占的比例已从4.5%上升到61.6%［2］。
尽管结肠肿瘤Ⅰ期切除吻合术是左半结肠肿瘤较理想的术式选择，但在梗阻情况下，术前肠道未能做任何准备，行Ⅰ期切除吻合术后发生吻合口瘘的危险是高的，患者术前如准备不充分，全身情况未能很好的纠正，手术死亡率也是较高的。Stenart报道73例左半结肠癌并发肠梗阻Ⅰ期切除吻合口瘘发生率为6.0%［3］。刘飞龙、叶国维报道231例大肠癌并急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合口瘘发生率为5.7%［4］。唐思聪［5］等报道结肠癌并发急性肠梗阻28例施行Ⅰ期手术切除13例，其中5例并发吻合口瘘引起粪汁性腹膜炎、中毒性休克而死亡（38%），而分期手术28例无吻合口瘘发生，可见分期手术的优点是吻合口瘘的发生率低，因此他们主张分期手术。
主张对左半结肠、直肠癌并发急性肠梗阻施行分期手术的理由是：（1）一般情况差，消瘦及贫血者；（2）因未能做肠道准备，肠道内粪便团块多，细菌大量繁殖，细菌移位，易引起腹腔内感染；（3）梗阻近端的肠管扩张，炎性水肿，肠壁增厚，口径不一致的肠道吻合易发生瘘。
本组15例左半结肠肿瘤导致急性肠梗阻为慢性发展过程，病程最长者1年，最短者2个月，平均5个月，存在已久的肿瘤呈慢性消耗，梗阻后不能进食最长达15天，平均7天。其中12例伴有严重贫血，4例明显消瘦，体重仅35～38kg，患者全身情况差。梗阻近端结肠扩张直径12～18cm，平均16cm，肠壁增厚，肠管严重水肿，肠腔内积粪较多，3例多达5kg。显然对于本组15例因梗阻时间长，入院时已发展为急性肠梗阻，全身情况差，又不具备做肠外营养支持条件的患者来说，采取Ⅰ期手术后发生吻合口瘘的危险性增加，常导致患者死亡。但分期手术又增加了患者两次手术的痛苦和沉重的经济负担。综合该类患者传统分期手术和Ⅰ期切除吻合术的优缺点和适应证、禁忌证，结合本地区农民经济条件差，无力承担分期手术及肠外营养的高额医药费用的现实条件，我们在采用Ⅰ期切除吻合术后，加横结肠残端单口造瘘的手术方法，该术式形成两个通道，保证吻合口以上的肠腔内无任何压力，以利于吻合口的愈合。肿瘤既能Ⅰ期切除并行肠吻合术，减少吻合瘘的发生几率和死亡率，又能减轻病人的痛苦和经济负担。除1例因粪汁性腹膜炎、感染中毒性休克、多器官功能衰竭而死亡外，术后14例均未发生吻合口瘘，12例切口Ⅰ期愈合，术后即开放造瘘口，早期即可开始进流质饮食，未能行胃肠外营养。术后3～6个月行腹膜外瘘口封闭，瘘口封闭术在局麻下进行，术前可做充分的肠道准备，手术不进入腹腔，对患者创伤小，术后生理干扰小，术后次日可以进食。经观察瘘口封闭后14例均无任何症状。随访最长8年，最短4个月，其中4例因术后3～5年肿瘤复发未进一步治疗而死亡外，余现仍存活。
该术式既保留了分期手术吻合口瘘发生率较低的优点，术后安全性增加，又在一定程度上较好地避免了分期手术行肠吻合带来的创伤和痛苦，减少了Ⅰ期手术后患者需严格禁食、给肠外营养支持的经济负担，对于就诊较晚、经济条件较差的农民患者，该术式不失为一种安全、经济的选择。因本文15例患者所采用的方法病例数少，有待进一步经验积累。
【参考文献】
1 Sjodahl R, Franzen T，Nystrom PO. Primary versus stinged resecion for acute obstructing clonectal carcinoma. Br J Surg,1992,79(1):685-699.
2 郑吉祥.乙状结肠癌并发急性完全性肠梗阻的术式探讨.实用外科杂志，1988，8（12）：664.
3 Bak MJ, Boley SJ. Sigmoid volvulus in elderly patients. Am J Surg,1986,151(1):71-75.
4 刘飞龙.大肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗的探讨.临床外科杂志，2000，3（2）：79-80.
5 唐思聪.结肠癌并发急性肠梗阻处理的探讨.实用外科杂志，1985，5（5）：363.
作者单位： 675300 云南姚安，姚安县人民医院外科
（编辑：田雨）