以咯血为首发表现的巨细胞病毒性肺炎（附1例报告）

　　【摘要】  目的  讨论巨细胞病毒性肺炎（CMVP）诊断中的几个问题。方法  报告我院1例无免疫功能抑制基础，以咯血为首发临床表现的CMVP；查阅有关CMVP诊治的文献。结果  （1）巨细胞病毒感染在正常人群中极为普遍，可大多是无症状的，少数是隐性感染的复活。虽很少引起肺炎，但仍可发生。（2）CMVP的症状常为干咳、呼吸增快和发热，可有胸闷气促，本例是以咯血为首发。所以CMVP临床表现无明显特异性。（3）胸部CT检查较X线胸片更能反映患者肺部病变情况，显示双肺弥漫性间质和肺泡浸润影。（4）动脉血气分析检查对于CMVP的诊断是有帮助的。（5）对于怀疑CMVP的患者，只查血清巨细胞病毒（CMV）抗体定性是不够的，而定量检查意义更大。结论  无论是否存在免疫缺陷，对于原因不明、无特异临床表现的肺炎，均需考虑CMVP的可能。及时行胸部CT、动脉血气分析、血清CMV抗体定量检查，有助于CMVP的诊断。

　　【关键词】  肺炎，巨细胞病毒性；诊断；咯血
   
　　巨细胞病毒（cytomegalovirus,CMV）属疱疹病毒科，双链DNA病毒。人群对CMV普遍易感，初次感染后将长期或终身存在于体内。感染的靶器官与宿主年龄和免疫状况密切相关。免疫正常个体常呈无症状感染；免疫抑制个体、胎儿和小婴儿可以引起严重的疾病。近年来免疫抑制患者增加，巨细胞病毒性肺炎（CMVP）成为抑制患者死亡的重要原因，引起医学界的重视。本文报告1例无免疫功能抑制的CMVP，该例患者以咯血为首发临床表现，现报告如下。

　　1  病历摘要

　　患者，男，48岁。因咯血伴轻度干咳1周，外院消炎、止血处理后，咯血仍呈进行性加重。我院X线胸片示：右上肺轻度感染，左肺门结构增大；血白细胞6.2×109/L，中性粒细胞57%，血小板196×109/L。拟诊“肺部感染，咯血待查”于2004年1月30日入院。患者有吸烟史，除高血压外否认有其他糖尿病、自身免疫等慢性疾病，本次发病未曾发热。当时查体：神清，呼吸平稳，浅表淋巴结未触及，心率80次/min，两肺未闻及啰音。患者入院后咯血持续存在，平均每日4～5次，每次十余口新鲜血痰，2月4日查胸部CT示：右肺上叶前段、中叶内侧段及下叶后基底段、左肺下舌段均见片状高密度影（毛玻璃样浸润影）；血气分析示：FiO2 21%、pH 7.381、PaCO2 39.1mmHg、PaO2 69mmHg、BEb-0.9、SaO2 93.4%;血清CMV IgG（+）、IgM（-）。2周后CMVIgG 205.3u/ml（正常＜15.02u/ml）。诊断为巨细胞病毒性肺炎，予以持续低流量吸氧、积极抗感染抗病毒、止血、支持、对症治疗，于入院2周后咯血止，X线胸片示感染灶开始吸收，至2月25日复查胸部CT示感染灶基本吸收，胸闷气促消失，症状明显改善而出院，共住院26天。住院期间多次做痰细菌、结核菌培养及脱落细胞检查均为（-）；呼吸道常见病原体（衣原体、支原体、军团菌等）IgM（-）；肝肾功能、血糖正常；IgG、IgA、IgM、C3、C4及抗核抗体、ENA均为正常。

　　2  讨论

　　2.1  CMV感染在正常人群中极为普遍  在免疫力正常者90%无症状，少数有临床表现的CMV感染往往是隐性感染的复活，发热和单核细胞增多症是最常见的表现，很少引起肺炎，其中6%与肺炎有关［1］。本患者原免疫功能正常，但可能存在受凉和劳累后的免疫功能下降，以致发生活动性CMV感染。

　　2.2  CMVP的临床症状为亚急性和非特异性  常为干咳、呼吸增快和发热，仅少数患者可听到干或湿啰音，症状持续1～4周，发生肺泡出血时症状可持续1～3个月［1］。本患者稍有干咳，无发热，主要表现为咯血且止血效果差，而肺部又无明显体征，其总病程超过1个月。

　　2.3  CMVP的X线征象缺乏特异性  最常见双肺弥漫性间质和肺泡浸润影［2］，可呈毛玻璃样改变、结节样改变和网状改变，肺实质改变见于少数患者。本患者肺部X线征象为：X线胸片仅表现轻度炎症，可胸部CT却已显示双肺大片弥漫性浸润影。所以胸部CT检查更能反映患者肺部病变情况，由此而见对于怀疑CMVP的患者，必须尽早行胸部CT检查，以明确诊断。

　　2.4  气促和呼吸困难多见  CMVP患者70%～100%会出现活动后气促和呼吸困难，动脉血氧分压＜75mmHg者占50%～70%［1］，本患者胸闷、气促和呼吸困难均不明显，但其病程早期动脉血氧分压最低至69mmHg。故动脉血气分析检查对于CMVP的诊断是有帮助的。

　　2.5  CMVP至今尚无一项可迅速诊断的实验室指标  血清CMV抗体阳性表明已发生了感染，IgG存在表明机体携带CMV，而IgM升高则标志着近期发生感染或病毒复活［3］。但CMVIgM抗体在原发感染者35%阳性，复发者仅6%，正常人2%［4］。所以本患者虽血清CMVIgM（-）（此时病程已超过3周），但其CMVIgG定量高出正常值十余倍，故完全有可能为CMV感染复发，且其血、痰其他病原菌检查均为阴性。我们认为，对于怀疑CMVP的患者，只查血清CMV抗体定性是不够的，而定量检查意义更大。

　　综上所述，患者在临床上有非特异的肺炎症状及X线表现，排除其他病原菌感染，血清特异CMVIgG、IgM呈阳性时，要考虑CMVP的诊断，尤其是对免疫功能抑制的患者更应想到CMVP。目前CMVP公认的确诊手段为支气管肺泡灌洗液检测、支气管镜活检或开胸肺活检。其中支气管肺泡灌洗液的CMV定量培养和CMV DNA定量PCR技术检测，对CMVP的发展具有预测作用，阴性的灌洗液基本可以排除CMVP［1］。开胸活检曾是诊断免疫抑制患者CMVP的金标准，有鉴别意义的组织学特征是膨大的巨细胞核内包涵体样改变［3］。

　　【参考文献】

　　1  徐放生.巨细胞病毒肺炎.中国医刊,2004,39（3）：31-32.

　　2  周新,汪均陶,黄华瑞.巨细胞病毒肺炎与成人型呼吸窘迫综合征.中国实用内科杂志,1994,14（5）：288-289.

　　3  汪勤.巨细胞病毒肺炎.医学综述,1998,4（4）：175-177.

　　4  王萍,张剑英,张红珍,等.巨细胞病毒肺炎的诊断.洛阳医专学报,1996,15（4）：284-285.

　　（编辑：于  伽）

　　作者单位： 200040 上海，上海邮电医院