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【摘要】 目的 探讨产后出血的原因、危险因素与防治措施。方法 回顾分析我院近6年来收治的183例产后出血患者的分娩方式、出血原因及抢救措施。结果 出血原因中宫缩乏力占56.28%，胎盘因素占25.68%，软产道损伤占16.94%。影响产后出血的危险因素主要是分娩中的损伤、妊娠并发症和人流引产史。结论 产后出血是多种原因和多种危险因素所致，应针对具体病因综合应用药物，进行各种保守性手术是治疗产后出血的有效措施。
【关键词】 产后出血；宫缩乏力；高危因素
产后出血是产科常见而严重的并发症之一，也是导致产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡原因的首位［1］。我镇流动人口和外来务工人员多，其中大部分人缺乏保健意识，在家中或个体诊所分娩，发生产后出血乃至失血性休克后才送来医院。本文回顾分析我院6年来收治的183例产后出血患者的临床资料，以探讨产后出血的原因、危险因素与防治措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月～2005年12月在我院住院分娩4287例，其中阴道分娩3159例，剖宫产1128例，诊断产后出血169例，发生率3.94%，另外还有14例在个体诊所阴道分娩发生产后出血，共183例。其中阴道分娩152例，剖宫产31例；年龄19～37岁，平均26.3岁；孕周35～42周，平均39.2周；初产妇95例，经产妇88例；有人工流产、引产史者161例。
1.2 诊断标准 产后出血指胎儿娩出后24h内失血量＞500ml［2］。失血性休克指低血容量致血压下降、面色苍白、皮肤湿冷、头晕、脉搏快弱，严重时伴有心慌及不同程度的意识障碍、尿量减少等临床表现。
1.3 方法 测量产后出血主要用容积法及称量法。剖宫产者由医生在手术中测量出血量，在院外分娩者则用目测法和休克指数相结合测定出血量。休克指数（脉率/收缩压）正常＜0.5，表示血容量正常；0.5～1表示出血＜20%，约＜500～700ml；1表示约失血20%～30%，估计为1000～1500ml；＞1表示失血30%～50%，约1500～2500ml［3］。
2 结果
2.1 产后出血的原因 宫缩乏力103例，占56.28%；胎盘因素47例，占25.68%；软产道裂伤31例，占16.94%；凝血功能障碍2例，占1.09%。
2.2 分娩方式 阴道分娩152例，其中在个体诊所分娩14例；剖宫产31例。不同分娩方式产后出血情况见表1。
表1 不同分娩方式产后出血情况（略）
2.3 产后出血与引产流产关系 本资料中183例，有引产或流产1次以上者161例，占87.98%，无引产、流产史22例，占12.02%，引产、流产与产后出血关系见表2。
表2 引产、流产与产后出血关系（略）
2.4 产后出血与高危因素的关系 我院为基层医院，多数高危妊娠已转上级医院，拒绝转院的高危因素者主要有妊娠高血压疾病、贫血、羊水过多、双胎、巨大胎儿、前置胎盘、胎盘早剥、瘢痕子宫、胎膜早破、子宫肌瘤等。有高危因素者156例，占85.25%，无高危因素者27例，占14.75%，其中高危因素以妊娠期高血压疾病最多，其次为瘢痕子宫。高危因素与产后出血关系见表3。
表3 高危因素与产后出血的关系（略）
3 讨论
3.1 产后出血的原因 （1）本资料中宫缩乏力是产后出血的主要原因，占56.28%。可能与产妇过度紧张，临产后休息不好，进食少，产程延长，临产时使用镇静剂过多，剖宫产麻醉过深，子痫前期患者过度使用解痉镇静剂等高危因素有关。（2）胎盘因素居第二位，也是产后出血常见的原因，占25.68%。曾经有引产、流产史，子宫内膜有不同程度的损伤，宫内感染机会增加，再次妊娠时易发生胎膜粘连，滞留胎盘，位置不正常，胎盘植入，影响子宫收缩而致产后出血。（3）软产道损伤也是产后出血的另一个重要原因，占16.94%。特别是在院外分娩者，主要为子宫颈和阴道裂伤。在剖宫产术中子宫切口撕裂，伤及子宫动脉而引起严重出血。阴道分娩时宫口未开全，产妇过早用力或宫缩过强，滥用缩宫素，产程进展过快，胎儿娩出过快，胎儿过大，分娩时保护会阴不当，阴道助产手术不当等都可能导致软产道损伤而致产后出血。（4）凝血功能障碍是产后出血较少见的原因，本组占1.09%，主要是羊水栓塞、胎盘早剥等引起的血凝障碍。
3.2 产后出血与分娩方式的关系 本组阴道分娩比剖宫产发生产后出血率要高，其中包括14例在院外分娩者。而剖宫产，由于我院严格掌握了剖宫产指征及手术时机，同时又提高了术中手术技巧和及时使用宫缩剂，减少了手术创伤，从而降低了产后出血率。
3.3 产后出血的预防 （1）大力开展健康教育，提高住院分娩率，加强产科质量管理，提高各级医疗保健人员的助产技能及急救水平。（2）做好育龄妇女的计划生育宣传工作，减少不必要的流产、引产。（3）做好产前宣教，对有恐惧心理及焦虑心理的孕妇给予心理辅导，开展导乐分娩和康乐待产。重视各种产科并发症的诊断和处理，及早消除可导致产后出血的潜在因素。（4）严密观察产程进展，及时发现和处理各种滞产、难产及产程延长，胎儿娩出后酌情使用宫缩剂，适时缩短第三产程，胎盘娩出后认真仔细检查胎盘、胎膜是否完整。
3.4 产后出血及失血性休克的抢救与治疗 （1）积极针对病因治疗：迅速止血，使用促进子宫收缩的方法，如子宫按摩、宫颈钳夹、宫缩剂、子宫动脉结扎、子宫腔填纱、子宫切除、裂伤缝合、凝血缺陷纠正及DIC治疗等。（2）及时、准确估计失血量是及时处理产后出血的关键。临床上有时因估计失血量不当以至产妇发生休克，因此必须严格按照称重法和容量法估计产后失血量，同时动态观测休克指数、Hb、RBC的变化，及早发现休克，把握输血时机。（3）及时快速补充血容量，开通两条以上静脉通道，出现休克后第1小时内至少输入晶体液2L，补充量应为丢失量的3倍。晶体液可选择生理盐水、乳酸林格液以及碳酸氢钠林格液，再按3∶1比例输入胶体液（如低、中分子右旋糖酐、血浆、代血浆制品、白蛋白等）。（4）输血治疗：治疗产后出血很少用全血，出血量低于血容量的10%，不予输血，可补充晶体液或胶体液。如出血前合并贫血者，可适当加输浓缩红细胞或洗涤红细胞。出血量大，达血容量的20%，应快速输注平衡溶液和林格乳酸溶液1500～2000ml，并配血做输血准备。如血压不稳定，出现休克征象，应补充晶体液+胶体液+血液，其比例为3∶1∶0.5，血液可用添加剂红细胞。出血量超过血容量的40%，可按晶体液、胶体液、血液3∶1∶（1.5～2）的比例补充血容量，按输血总量的1/3，输入部分新鲜全血或按添加剂红细胞4u+冷新鲜血浆4u+冷沉淀6u的比例输血，这样既非常接近新鲜全血的效果，又能方便、快速地得到血液，补充血容量，抗休克，纠正酸中毒［4］。（5）供氧：保证血氧分压及氧饱和度在正常范围。（6）急救组织十分重要：在无急救患者时要更新和扩充急救及相关知识和技巧，在急救时要分工明确，配合紧密，不要临时组班，无人主持。急救组内指挥、监测及行动小组要各司其职，发挥最好效果，抢救才能成功。
综上所述，在抢救产后出血时，补液与止血要同时进行，边诊断边治疗；针对病因，综合应用药物及各种保守性手术措施；严密观察患者的生命体征、出血量，及时调整补液速度及补液量。如保守治疗无效，及时行子宫切除，以挽救病人生命。
【参考文献】
1 全国孕产妇死亡监测研究协作组.全国孕产妇死亡监测结果分析.中华妇产科杂志,1999,34(11）:647-648.
2 乐杰.妇产科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2004,224.
3 黄醒华.妇产科典型病例分析.北京:科学技术文献出版社,2003,258.
4 张钦辉.临床输血学.上海:上海科学技术出版社,2000,265.
(编辑：黄鉴一）
作者单位： 510850 广东广州，广州市花都区狮岭医院