腹腔镜胆囊切除术麻醉管理与监测

　　【摘要】  目的  观察腹腔镜胆囊切除术（LC）中，血氧饱和度（SpO2）、血压（BP）的变化特点。方法 对40例胆囊结石、5例胆囊息肉患者选择气管插管静脉复合麻醉，其中5例加用硬膜外阻滞麻醉，术中观察SpO2、BP，分析术毕SpO2和拔气管导管时间。结果  术中1例出现短时间SpO2下降＜85%，2例＜95%，93%以上维持在96%～100%，术毕有40例（88.9%）SpO2维持在99%～100%，4例（8.9%）维持在97%～98%，仅有1例为96%；术中有2例BP下降至（76～85）/（48～53）mmHg，术后拔管时间最长50min，最短为5min内，平均18.1min。结论 腹腔镜胆囊切除术需CO2气腹下完成，对呼吸和循环系统有明显影响，术中连续监测SpO2、BP，有助于避免各种并发症发生。

　　【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜；麻醉管理；血氧饱和度
   
　　Management and monitoring of anesthesia in laparoscopic cholecystectomy

　　LI Cheng-zhuo.

　　The First Peoples Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Shaoguan 512000,China

　　【Abstract】  Objective  To observe the changing features of oxygen saturation(SpO2） and blood pressure (BP） during laparoscopic cholecystectomy (LC）.Methods  We combined tracheal intubation anesthesia and intravenous anesthesia for 40 gallbladder calculus patients and 5 gallbladder polyp patients.Additionally,we gave epidural blockade anaesthesia for 5 patients among the 45 foresaid ones.Observing SpO2 and BP during the surgery,and analyzing the SpO2 and the time of decannulating the endotracheal tube after the surgery were carried out.Results  During the surgery,only 1 patients SpO2 descended less than 85% for a while,2 patients descended less than 86% to 95%,while the balance patients stayed between 96% and 100%.After the surgery,40 patients (88.8%） SpO2 stayed between 99% and 100%,4 patients(8.8%） stayed between 97% and 98%,only 1 patients stayed 96%.During the surgery,2 patients BP descended to 76～85/48～53mmHg.It took 5 to 50 minutes to decannulate the endotracheal tube after the surgery,and the average time was 18.1 minutes.Conclusion  The laparoscopic cholecystectomy (LC） needs to be performed with the CO2 insufflation.Since the laparoscopic cholecystectomy (LC） affects respiratory system and circulatory system obviously,continuous monitoring the SpO2 and BP can help to prevent various complications during the surgery.

　　【Key words】  cholecystectomy,laparoscopic;anaesthesia management;oxygen saturation

　　腹腔镜胆囊切除术（LC）具有手术创伤小、恢复快等特点，已被广泛应用。但由于腹腔镜胆囊切除术需要向腹腔内注入二氧化碳造成气腹，腹压的上升和二氧化碳吸收入血，将对呼吸功能带来影响［1］。现从我院所开展的数百例腹腔镜手术患者中，随机抽取45例腹腔镜胆囊切除术患者的资料，对其围术期麻醉管理及监测进行分析，总结如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组45例，男24例，女21例，年龄23～81岁，平均（62.24±15.3）岁。ASA Ⅰ～Ⅲ级，Ⅰ级8例，Ⅱ级33例，Ⅲ级4例。既往有高血压史者8例，高血压合并冠心病2例，糖尿病2例，心电图异常9例，主要表现窦性心动过缓，完全性右束支传导阻滞，各种类型期前收缩及STT改变等。其中胆囊结石40例，胆囊息肉5例。

　　1.2  方法  所有病例均选择气管内插管静脉复合麻醉，其中5例加用硬膜外阻滞麻醉。术前肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。气管插管诱导，乐维静2.5mg/kg，芬太尼5μg/kg，卡肌宁0.1mg/kg。机控呼吸。潮气量8～10ml/kg，频率14～16次/min，呼吸比为1∶2。术中密切观察生命体征，常规应用多功能监护仪连续监测心率、SpO2、SBP、DBP、MAP、心电图等。麻醉维持安氟醚或异氟醚，静脉滴注乐维静，滴注速度根据患者情况而定，其中5例硬膜外穿刺者常规硬膜腔注入1.5%利多卡因。

　　2  结果

　　本组45例腹腔镜胆囊切除术（LC），手术时间最长135min，最短40min，平均83min；术后拔气管导管时间最长50min，最短5min，平均18.1min。同时加用硬膜外麻醉患者比单纯气管内静脉复合麻拔管时间较为缩短，苏醒快，同时减少呼入麻药与静脉复合用药。术中2例（4.4%）血压分别下降至76/48mmHg及85/53mmHg，静注10mg麻黄碱后恢复正常，其余43例血压平稳，波动不大，无需作处理。术毕SpO2有40例（88.9%）维持在99%～100%，4例（8.9%）维持97%～98%，仅有1例为96%。本组术中术后无一例出现皮下气肿或气胸等与气腹后相关的并发症，全部病人安返病房。

　　3  体会

　　腹腔镜胆囊切除术，较传统的剖腹切除术有诸多优点，如创伤少，术时短，术后痛苦轻，恢复快等。但LC对麻醉的要求较高，如合适的麻醉和肌松，控制膈肌抽动，保证呼吸和循环平稳，术后又要求苏醒快而完全，能早期活动并尽早出院等［2］。因而，对腹腔镜手术的麻醉管理有待进一步探讨和提高，才能较好地配合该类手术的顺利开展。乐维静是一种起效快，时效短，苏醒迅速而完全的静脉全麻药。乐维静的镇痛作用弱，单独应用因需要量大对呼吸循环有抑制作用，因此麻醉维持时加安氟醚或异氟醚，使麻醉效果更好，减少对呼吸循环的抑制。

　　LC需在CO2气腹下完成，它对人体的生理功能尤其是对呼吸和循环系统有明显的影响，从而增加了病人的风险及麻醉和麻醉管理上的难度。如气腹后，腹内压升高促使膈肌上抬而致总肺顺应性下降，潮气量下降，呼吸无效腔量增大，下腔静脉受压回流减少，心排血量下降。此外，CO2经腹腔吸收入血，也可使PaCO2升高，导致高碳酸血症［3］。因而，术中应密切注意SpO2、心率、血压、ECG等变化，必要时做血气分析。本组病例由于术中密切监测，早期发现病情变化，及早处理，在围术期中对循环的影响是轻微的，仅1例术中出现短时间SpO2下降＜85%,2例＜95%，93%以上患者SpO2维持在96%～100%。采用气管内插管静脉复合麻醉后控制呼吸，可减轻CO2气腹的影响，适当的过度通气，可保证组织氧合良好并避免高碳酸血症的发生。据文献报道，在围术期中，腹腔镜手术皮下气肿的发生率为2.7%，偶可合并一侧或双侧气胸［4］。高弥散性的CO2经皮下组织吸进血液循环，则导致严重酸碱失衡。皮下气肿主要由于操作者不熟练与气腹针未穿破腹膜充气至皮下，术中气腹压压力过高，穿刺套管脱出CO2漏至皮下等有关［5］。因此，加强术中观察尤为重要。本院开展的数百例腹腔镜手术，由于术中高度重视上述问题，麻醉人员与术者密切配合，无一例发生皮下气肿或气胸等与麻醉后或气腹后相关的并发症。

　　现在，腹腔镜手术的适应范围越来越大，手术时间短，手术类型不断拓展，因此应选择最佳麻醉方法，加强术中麻醉管理及监测，以维持呼吸循环功能平稳，减少并发症发生，确保手术顺利进行。

　　【参考文献】

　　1  陈连贯，盖文琳，杜翔华，等.腹腔镜胆囊切除术的麻醉与术中监测.临床麻醉学杂志，1997，13（3）：168.

　　2  刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997，798.

　　3  余增贵，王丽冰，林水雄，等.腹腔镜胆囊切除术的麻醉体会.临床麻醉学杂志，1997，13（3）：170.

　　4  高成杰,隋波,李训美.腹腔镜气腹致全身广泛皮下气肿并气胸PETCO2极度升高一例.临床麻醉学杂志,2001,17（10）:540.

　　5  张玉良，都大伟，岳云.6000例腹腔镜胆囊切除术麻醉处理.临床麻醉学杂志，1997，13（3）：167.

　　(编辑：丁  薇）

　　作者单位： 512000 广东韶关，韶关市第一人民医院 广东医学院附属韶关医院