腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足部软组织缺损

　　【摘要】  目的  研究应用结扎小隐静脉的腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足部软组织缺损，并重建皮瓣感觉功能的临床效果。方法  2001年7月～2004年12月，对足部软组织缺损9例，男5例，女4例，年龄最大55岁，最小16岁，平均37.1岁。均应用腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复，其中车祸伤5例，机器挤压伤2例，烧伤1例，慢性溃疡1例。切取皮瓣范围5cm×6cm～14cm×20cm。结果  术后9例皮瓣全部成活；2例皮瓣远端边缘部分坏死，经换药及游离植皮后创面愈合。术后9例皮瓣经8个月～3年（平均2.1年）随访，均有一定程度的感觉恢复，术后20周进行感觉功能评定，S2 5例，S2+ 4例，S3 4例；供体神经功能无明显影响；其中7例皮瓣质量良好，踝关节功能良好，2例皮瓣弹性较差，踝关节功能受限。结论  腓肠神经营养血管皮瓣质地良好，神经重建后可恢复部分感觉，手术切取操作简便，成活率高，不损伤主要血管，是修复足部软组织缺损较为理想的方法。
   
　　【关键词】  腓肠神经；外科皮瓣；修复
   
　　Sural neurovascular fasciocutaneous flap for reconstruction of soft-tissue defects in foot

　　WANG Lai-xu,WANG Xiao-fang,ZHOU Zhong-shui,et al.

　　Department of Orthopaedic,Binzhou Central Hospital,Shandong 251700,China

　　【Abstract】  Objective  To evaluate clinical effects of sural neurovascular fasciocutaneous flap on sensational reconstruction and repair of soft-tissue defects in foot.And the lesser saphenous vein in flap was ligated.Methods  From July 2001 to December 2004,9 cases of soft-tissue defects in feet were repaired by use of sural neurovascular fasciocutaneous flap,including 8 cases of traumatic defects,1 cases of chronic ulcer.The flap area ranged from 5cm×6cm to 14cm×20cm.Results  The flaps survived in all cases:the distal part necrosed and secondary free-skin graft were further conducted in 2 cases.9 cases were followed-up for 8 months to 36 months,the color and texture of the flaps were excellent.The sensation of the flaps recovered in different degree.The functions of ankle joints were good.Conclusion  Sural neurovascular fasciocutaneous flap is excellent in color and texture,convenient in design and dissection.It can be used for repair of soft-tissue defects in foot.

　　【Key words】  sural nerve;surgical flap;repair

　　足跟及足底组织移动性差，血运欠佳，外伤后易引起软组织缺损，此处的软组织缺损修复一直是困扰骨科医师的难题。1992年Masquelet［1］报道了皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用，为治疗此处的组织缺损提供了一种全新的选择。这类皮瓣质地良好，神经重建后可恢复部分感觉，手术切取操作简便，成活率高，不损伤主要血管等诸多优点开始引起人们的注意。我们自2001年7月～2004年12月应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足部软组织缺损9例，取得了良好效果，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组9例，男5例，女4例。年龄16～55岁，平均37.1岁。车祸伤5例，机器挤压伤2例，烧伤1例，慢性溃疡1例。均为足跟及足底后半软组织缺损。其中8例伴有不同程度的骨及肌腱外露，4例伴有感染。皮瓣均逆行切取，范围5cm×6cm～14cm×20cm。

　　1.2  手术方法  先行清创术、抗感染等处理，直至创面完全清洁后再行手术。术前依据受区创面设计好供区皮瓣：以腘窝中点到外踝、跟腱中点连线作为皮瓣的中轴线，旋转点在外踝上7.0～8.5cm，上界位于腘窝横纹下约4.0～9.0cm，在中轴线两侧依创面区缺损面积大小设计划出供区皮瓣，测量从营养血管穿出点至缺损部位最远端的距离并依次确定血管蒂的长度。术中避免使用止血带，使用结扎或电刀止血，先行创面彻底清创、修剪创面皮肤边缘使之规则，均采用逆行法切取皮瓣，将皮瓣近端及两侧皮肤切至深筋膜层，切断腓肠神经分支及营养血管，切断结扎伴行的小隐静脉，自深筋膜下分离向远端掀起皮瓣，分离时注意将深筋膜与皮肤随时固定。掀起皮瓣后可看到神经血管的走行。蒂部保留3.0cm左右宽的皮下组织，浅层以小隐静脉为导向，向下分离至踝上7.0～8.5cm处，切开皮肤，采用明道将皮瓣翻转转移至受区。对于受区软组织缺损面积较大者，供区提供皮瓣的长或宽度受限，根据受区软组织缺损情况，设计皮瓣先满足软组织缺损处有关节、骨或跟腱等暴露者，剩余软组织缺损较少者，取同侧大腿中上段、后外侧中厚皮片修复，并打包固定，同时以此中厚皮片修复供区缺损。受区清创寻找较粗神经，行神经吻合术。

　　1.3  结果  术后9例皮瓣全部成活，软组织缺损均修复，伴随骨、肌腱外露均覆盖，创面Ⅰ期愈合。2例皮瓣出现边缘远端部分坏死，经换药及游离植皮后创面愈合。腓肠神经与胫后神经端侧缝合2例，与足底内侧神经缝合2例，与足背内侧皮神经神经缝合5例。术后9例皮瓣经8个月～3年平均2.1年随访，均有一定程度的感觉恢复。术后20周进行感觉功能评定，按英国医学研究会（BMRC）提出的标准进行感觉功能评定S2 4例，S2+ 3例，S3 2例；供体神经功能无明显影响；其中7例皮瓣质量良好，踝关节功能良好，2例功能锻炼不配合及过早下床行走后皮瓣弹性较差，踝关节功能受限。

　　2  讨论

　　2.1  应用解剖  腓肠神经由腓肠内侧皮神经和腓浅神经交通支在外踝上15cm处汇合而成。皮神经有多源而恒定的血液来源，动脉呈阶段性分布，相互之间有广泛的吻合，其近侧部由知名动脉发出伴行动脉，外径粗，蒂长与神经干伴行较长距离，腓肠神经的营养动脉来自腓动脉的肌皮支，平均有3支，如将腓骨小头至外踝等分为8份，最上为第1区，最下为第8区，每份长约4.4cm，约66.6%发自6/8及7/8区，即位于外踝上4.5～12cm处，其平均外径0.6mm以上，但发出营养动脉的来源动脉管径可达1mm。腓肠内侧皮神经和腓神经交通支则由发自腘动脉肌皮支、胫后动脉肌皮支、胫动脉的皮支和腓肠内外侧动脉等5支动脉发出的动脉供血，但其管径较腓肠神经营养血管为细。Masquelet认为［1］：尽管这些小动脉本身的供血范围有限，仅营养神经的一段，犹如接力赛跑中的一程，但许多穿支小动脉通过分支的相互吻合，形成纵向的交织血管网，显著地扩大了供血范围和距离，对长段皮神经及皮肤进行营养。故皮瓣共有4套供血系统：（1）腓肠神经营养血管；（2）小隐静脉营养血管；（3）腓动脉穿支；（4）踝关节周围血管网。因此应尽可能保护好这些供血系统。钟世镇等［2］则认为：在腓肠神经走行中，有两条纵行的血管网伴行，一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合，另一条是神经内的营养血管形成的吻合网。每一血管网都发出分支与相邻的筋膜血管网形成吻合，这些丰富的血管吻合网，是腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础。

　　2.2  皮瓣的设计  拟切取的皮瓣面积应与缺损区大小相符［3］。皮瓣掀起后，其皮肤、皮下脂肪及深筋层还有一定的厚度，因此，所取皮瓣面积应较缺损区大10%～15%，才能很好修复创面。皮瓣蒂的长度，应等于或略长于从皮瓣旋转点到软组织缺损近端的距离。皮瓣旋转点的选择在皮瓣设计中十分重要。保证皮瓣旋转点以远有丰富的血管吻合，是皮瓣成活的关键。若旋转点太靠近端，皮瓣的切取面积有限，软组织缺损区远端难以修复；若皮瓣旋转点太靠远端，则皮瓣可能因其蒂部血管吻合支不丰富而导致失败。逆行转移时，皮瓣旋转点不宜低于外踝上7.0cm。

　　2.3  皮瓣切取中注意的问题  （1）深筋膜层有效的保护是确保皮瓣成活的关键。皮瓣切取前，先找到腓肠神经、营养血管及小隐静脉，切取时皮瓣边缘皮肤应与深筋膜缝合固定，以免皮肤与深筋膜脱套而影响皮瓣血供。AL-Qattan［4］在腓肠神经两侧还带上一层肌袖以便更好地保护位于深筋膜层的肌皮支。（2）皮瓣深筋膜蒂切取的旋转点附近，深筋膜蒂的宽度对皮瓣的血供尤其重要。皮瓣蒂部应保持3.0cm左右宽的皮下组织，以保护腓肠神经营养血管免受损伤，同时增加了皮下组织血管对皮瓣的血供并有利于静脉回流。（3）皮瓣旋转后蒂部处理逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣要求其蒂部有较大的旋转度，常要达180°。若皮瓣旋转点附近带有较宽的皮蒂，则旋转较困难，或旋转时浪费蒂部长度太多，致使缺损区远端难以修复。在与皮瓣相连部的深筋膜蒂上带一小条倒三角形皮蒂，即不影响蒂部旋转，又能很好地覆盖旋转后的深筋膜，使深筋膜不至于修复不好或缝合后压力过大影响血运。（4）踝部组织松动性小，且皮瓣的逆行转位时，蒂部容易扭转或折叠而影响血供，借助明道转移可防止暗道通过时血管蒂受压。

　　2.4  皮瓣静脉回流  逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的静脉回流，一直是人们关注的问题。影响远端蒂筋膜皮瓣成活的关键因素是皮瓣静脉回流充分与否，以下方法可以不同程度地改善皮瓣的静脉回流，对皮瓣的成活具有积极意义：（1）在皮瓣近端选一条浅静脉（如小隐静脉），皮瓣转移至受区后，在受区近侧找一条向心性回流静脉，将两者吻合；（2）术后若皮瓣肿胀明显，可在皮瓣远端切开皮肤，对皮瓣进行临时性放血；（3）皮瓣缝合时避免张力过大，针距可大些，以利于组织液渗出；（4）术后患肢抬高，利于静脉、淋巴回流；（5）下肢远端蒂筋膜皮瓣者3周禁止下地活动。皮瓣在临床应用上是否保留小隐静脉，虽仍有争论，但将小隐静脉在皮瓣蒂部（远端）予以切断结扎，防止回流过多而使皮瓣淤肿，切断结扎小隐静脉远端可以减少回流到皮瓣的静脉血，可减轻皮瓣的淤血状况。我们的手术中除1例外踝区域软组织损伤者外均进行了结扎处理。

　　2.5  足部严重创伤的修复  对于严重的足部软组织缺损或合并有多发性骨折，缺损范围大，组织挫伤严重，可先行骨折内固定以重建足部支架，部分创面清创植皮以缩小创面，Ⅱ期予皮瓣覆盖骨、肌腱外露部及充填组织缺损。对合并有跟骨缺损的损伤，单纯以皮瓣、肌皮瓣修复、术后功能重建欠满意。有学者已开始以带骨的复合组织瓣修复并取得了较好的疗效［5］。

　　2.6  逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的优缺点  该皮瓣不牺牲小腿重要血管，血供可靠，尤适于主要血管有伤的情况，旋转点可在一定范围内灵活调整，逆行皮瓣可修复足跟至跖骨头以近部位的软组织缺损，皮瓣切取范围大、安全，皮瓣动、静脉循环平衡，抗感染能力强。皮瓣在深筋膜下切取，位置表浅，操作简单，而且在腓肠神经与周围皮神经端侧或端端吻合后，可以恢复足跟负重区的感觉功能，这对于站立行走尤为关键。有时切取较大皮瓣时蒂部需要适当加宽，有时稍显臃肿，此外需要牺牲一条皮神经，对足背外侧感觉有一定影响。

　　【参考文献】

　　1  Masquelet AC，Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg.Plast Reconstr Surg,1992,89(6）:1115.

　　2  钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名.中华显微外科杂志，1999，22（1）：37.

　　3  郭建欣，王宝平，赵金亮，等.逆行及顺行腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，2001，24（1）：30.

　　4  Al-Qattan MM.A modified technique for harvesting the reverse Sural artery flap from the upper part of the leg 1 inclusion of a gastrocnemius muscle“cuff”around the sural pedicle.Ann Hast Surg,2001,47(3）:269.

　　5  王剑利，付兴茂，张祚勇，等.用皮瓣与带血管髂骨组合移植修   复足跟骨及软组织缺损.中华显微外科杂志，2001，24（2）：175-176.

　　（编辑：李建伟）

　　作者单位： 251700 山东惠民，滨州市中心医院骨科