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【摘要】 目的 强调对血液自动分析仪筛查出的异常血象，进行人工细胞形态镜检分析的重要性。方法 在油镜下对556例异常血象进行人工细胞形态学镜检，并计数有核细胞200个，算出其中百分率，然后对与疾病相关的主要异常细胞学形态进行分组统计分析。结果 556例异常血象中421例可检出异常的细胞形态，检出率达76%，能发现与疾病相关的异常细胞，且能弥补仪器固定的局限。结论 血液自动分析仪对异常血象只能起到初筛的目的，不能取代人工细胞形态学镜检分析。只有二者结合，优势互补，才能减少漏诊、误诊。
【关键词】 异常血象；白血病；细胞形态学
Analysis of cytomorphologic microscopic examination for abnormal blood picture:a report of 556 cases
GUO Zhou-qing.Xiaolan People’s Hospital,Zhongshan 528415,China
【Abstract】 Objective To explore the importance of microscopic examination for abnormal blood picture detected by the automated hematology analyzer.Methods 556 cases of abnormal blood picture were examined under the oil lenses of microscope by human eyes,and count 200 karyocytes.Then the autor analysed the abnormal cell with regard to their relatio with the diseases.Results 556 cases of abnormal blood picture,421 cases can be differentiate from them,the percentage was 76%.Conclusion The automated hematology analyzer can only detect abnormal cell for the first scanning,could not substitute human eyes.The combination of them can alleviate mistakes and missed diagnosis.
【Key words】 abnormal；blood picture；leukemia;cytomorphology;microscopic examination
自1953年美国学者Couiter（库尔特）推出第一代血细胞分析仪以来，随着电子技术、流式细胞技术、激光技术、电子计算机等高科技在医学检验领域的应用与发展及多种技术的联合检测，使得血细胞分析仪的功能日臻完美。20世纪90年代以后欧美等发达国家对血细胞分析仪的研究与开发更加深入，高自动化、多元化、多参数的血细胞分析仪相继问世，在国内尤其是在珠江三角洲各级医院，血细胞分析仪已经得到普及，并且在实际工作中发挥了很大的作用，不但提高了工作效率和检验质量，同时为临床提供了更多更好的科学参数。许多传统的、繁杂的手工操作相继被淘汰，但是另一方面也导致了检验人员对仪器的依赖性更为普遍，部分的检验人员完全依赖仪器发出血液报告，以致漏诊、误诊时有发生，有的甚至导致医疗事故。究其原因，主要是对异常的血象未进行显微镜下细胞形态学检查所致。因此，在血细胞分析仪已经得到普及的今天，应充分了解血细胞分析仪原理与功能，对显微镜下细胞形态学检查的基本功训练亦不容忽视。
1 资料与方法
1.1 一般资料 556例异常血象人工细胞形态分类镜检资料，均来自本院检验科血液室1994～2005年门诊及住院病人存档资料。大部分有骨髓细胞学诊断报告结果。年龄22～87岁。
1.2 方法 采用患者末梢血，或用EDTA-K2抗凝真空采血管取样。用SF-3000血液细胞分析仪检测血常规，对血常规筛查出的异常血象（外周血中红细胞、白细胞、血小板三项中至少有一项不正常），将标本交血液室人员推片染色做镜下细胞形态学分类检测，镜检完毕后将细胞分类及描述的情况输入电脑中预先设置好的血液报告单模板中（按年、月建立文件夹保存资料），打印出规范的血液学细胞形态检测报告单。
2 结果
在556例异常血象资料中，有各类白血病73例，各类贫血（除白血病外）116例，血小板数量异常128例，感染发热218例，其他疾病21例。具体分组分析情况见表1。表1 556异常血象人工细胞学形态分类镜检分析
3 讨论
3.1 血象临床意义 血象是骨髓以及其他造血组织的前沿阵地。血象各种细胞都来源于上述造血器官和造血组织。经过一系列分化、增殖、成熟的复杂过程，通过骨髓—血液屏障，释放到周围血中。因此，血液中各种疾病都会引起周围血的各类细胞数目与质量的重大病理异常和生理变化。故重视周围血的仔细检查及周密的结果分析，是准确诊断和鉴别诊断血液病的重要手段，也是判断机体正常生理功能的有效方法［1］。本组556例异常血象中除细胞数量有变化外，细胞的形态也会出现变异。其中421例都可检出与其疾病相关的主要的异常细胞及其他成分，检出率高达76%，尤其是在73例白血病患者的血液中，除5例慢性淋巴细胞白血病外，都可找到多少不一的与其类型相关的幼稚细胞，检出率高达94%。
3.2 血液自动分析仪的优缺点分析 Symex SF-3000血液分析仪虽然能检测18个参数及四个粒度分布图,可以对白细胞做五项分类显示。经一系列实验结果及统计学处理显示该仪器精密度高，重复性好，分类结果和目测分类呈正相关，应用高、低、正常三种质控物进行室内质控及临床监视，仪器、试剂状况良好，线性测定良好［2］。但发现白细胞过高或过低都会影响分类。如WBC 100×109/L 以上或WBC 1.0×109/L以下，仪器由于线性范围限制，都不能准确分类（有时分类为零），而出现异常的粒度分布图。另外经仪器与目测分类对比分析，在正常情况下单核细胞仪器分类结果偏高，淋巴细胞分类略偏低，其余三项分类是高度正相关［2］。但实际工作中发现对异常的细胞形态，仪器无法鉴别。如传染性单核细胞增多症中的异常淋巴细胞，或白血病中的幼稚细胞，仪器分类都是显示单核细胞比值增高，或中间细胞比值增高。一些破碎的细胞碎片可影响血小板的结果，可能使血小板计数增加，血小板体积及分布宽度变异系数变大。因此，血液自动分析仪器对形态异常的细胞只有筛查功能，不能取代人工细胞形态学分类镜检。
3.3 血液全自动分析仪局限 目前血液全自动分析仪在许多医院普遍使用，尤其是像SF-3000一类较先进的血液分析仪，能对血液中的白细胞作五项分类，因此部分的检验人员对仪器的依赖性愈来愈大，有时遇到异常血象也不愿做人工细胞形态学分类镜检，大多数的实习生也不太重视人工血细胞形态学镜检的基本功训练。实习结束后，连异常淋巴细胞与幼稚细胞都分不清，这种现象已非常普遍，漏诊、误诊时有发生。如在上述73例白血病中，有1例刚出生22天的新生儿，因白细胞总数偏高，WBC 16×109/L，误认为是生理性反应，多次血常规检查都未能引起重视，后因白细胞升高至WBC 30×109/L，主管医生要求做外周白细胞形态人工镜检，经镜检观察在血片中发现大量的原始粒细胞（原粒占72%）。据此进一步做骨髓穿刺及染色体检查，在骨髓中的原粒细胞占82%。染色体检查核型（47XY+21），最后确诊为急性先天性白血病（M1）并21—三体综合征。在贫血一类的组别中通过镜检，很多都可发现异常的红细胞形态。其中最多见的是缺铁性贫血中低色素小细胞。溶血性贫血中的泪滴状红细胞，口形、棘形、盘形、球形、靶形、嗜碱性点彩红细胞等。在地中海贫血及更严重的贫血中可见Howell Jolly小体，Cabot环以及多少不一的幼稚细胞。在以上116例贫血中有96例检出异常的红细胞，检出率达83%。在感染发热一组病例中，是临床中送检最多的一种类型，218例病例中有1/3左右为细菌性感染。血常规主要表现为白细胞总数的升高或降低，而镜检可见分叶核白细胞形态学的改变，如分叶核呈退行性变，核固缩，颗粒增粗，核分叶过多，有多少不一的中毒颗粒，甚至核左移（杆状核占20%）或核右移（核分五叶的白细胞数超过3%以上）。在类白血病反应中还可以见到部分幼稚细胞。另外2/3为病毒性感染，尤以小儿科多见。镜检表现为淋巴细胞形态的变化，一般情况下以小淋巴细胞为主，当中淋巴细胞＞5%多提示病毒感染。在某些情况下，也可见较多的大中型淋巴细胞。如在上述感染发热一组病例中检出的21例传单中；异常淋巴细胞均＞13%，多者达56%，且以不规则异常淋巴细胞为主。仪器分类时因不能区分异常淋巴细胞，往往因体积大的特点归入单核细胞中使其分类比值偏高。在128例血小板异常病例中，尽管大多为急性ITP，少部分为慢性ITP及继发性血小板减少症和原发性血小板增多症。在临床异常血象中主要表现为量的变化（增多或减少），但在其形态上部分血小板也有异常改变；如有的可见巨大、幼稚蓝色血小板，退变及不典型畸形血小板等。在128例异常的血小板病例中有68例出现较明显的形态学改变，检出率达53%。在上述21例特殊病例中，镜检可找到与其疾病相关直接或间接的依据，如骨髓瘤的血片中可见缗钱状红细胞，小儿噬血细胞综合征血片中可见吞噬细胞，转移癌可见幼稚细胞，红斑狼疮血片中可找见LEC细胞，在疟疾血片红细胞中能找到疟原虫，浆细胞性白血病血片中可见幼稚浆细胞。
综上所述，迄今为止世界上无论多先进的血液分析仪，用于细胞分类时只能当作一种过筛手段，都不能替代目视法显微镜下分类计数。因为仪器还不能准确区分幼稚细胞、异常淋巴细胞、有核红细胞等［3］。因此对异常血象应进行人工细胞学分类镜检，并将此纳入检验科日常质量控制之中。对检验科工作人员中部分“仪器依赖者”及实习生，一定要促使他们重视显微镜下细胞形态学检测的基本功训练，经常到血液室学习。只有这样做才能不断提高检验人员的综合素质，最大限度地减少漏诊、误诊，为临床论断、治疗及进一步检查提供科学依据。
【参考文献】
1 王永才，王东菊.血液骨髓细胞检查.北京：科学技术出版社,1989,201.
2 吴材铭.Symex SF-3000血液细胞分析仪白细胞分类结果与目视显微镜分类结果比较.广东省2001年检验医学会议·论文汇编，66.
3 俞善丁.临床检验医学.北京：人民卫生出版社，1997，39.
作者单位： 528415 广东中山，中山市小榄人民医院
（编辑：于 伽）