不同类型重度子痫前期临床特点

　    【摘要】  目的  探讨不同类型重度子痫前期的临床特点及治疗方法。方法  分析119例重度子痫前期患者的临床资料，按发病孕周将患者分为两组：孕≤32周70例（早发型组），孕>32周49例（晚发型组）。主要分析指标：发病孕周、终止妊娠孕周、孕周延长时间、孕妇严重并发症、围产儿死亡率及小于孕龄儿发生率。结果  两组孕妇并发症发生率、围产儿死亡率差异有显著性（P<0.05）；两组小于孕龄儿发生率比较差异无显著性（P>0.05）。早发型组保守治疗时间为（4.1±3.5）天，晚发型组为（2.8±3.1）天，差异有显著性（P<0.05）。结论  早发型重度子痫前期发病早、病情重，对母儿危害极大，恰当的围产期管理并适时终止妊娠是治疗成功的关键。

　　【关键词】  子痫；疾病特征；妊娠结局

　　Clinical attributes of different kinds of severe preeclampsia

　　CUI Hongyan.Tianjin Central Hospital of Obstetrics and Gynecology，Tianjin 300052，China

　【Abstract】  Objective  To clarify the clinical attributes and explore the treatment of different kinds of severe pre-eclampsia.Methods  One hundred and nineteen cases meeting the criteria of severe pre-eclampsia were enrolled in this study.Patients were divided into 2 groups according to onset gestation: early onset group（n=70）with onset ≤32 weeks of gestation,late onset group（n=49） with onset >32 weeks of gestation.Main outcome measures included prolongation of gestation,perinatal mortality rate and small for gestational age as well as major complications.Results  Both the complication for pregnant women and the mortality for perinates of two groups were different（P＜0.05）.The average pregnancy prolongation was （4.1±3.5）days for early onset group,which was longer than that for late onset group ［（2.8±3.1）days，P＜0.05］.Conclusion  Early onset of severe pre-eclampsia is harmful for pregnant women and perinates,and the key of its cure is appropriate management and stopping pregnancy properly.

　　【Key words】  eclampsia; attributes;pregancy outcome

　    妊娠期高血压疾病是严重影响母婴健康，导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一，尤其是早发型重度子痫前期，发病早，病情重，对母婴危害极大，而国内外相关报道甚少。笔者对我院收治的重度子痫前期患者临床表现、围产期管理及妊娠结局进行分析，以期发现不同类型重度子痫前期的临床特点，改善围产结局。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  收集我院2004年1～12月收治的重度子痫前期患者119例及其围产儿136例。重度子痫前期的诊断标准参考《妇产科学》第6版［1］。将119例重度子痫前期患者按照发病孕周分成两组：≤32周为早发型重度子痫前期［2］（early onset severe preeclampsia，EOSP）组，共70例，初产妇42例，经产妇28例；单胎59例，双胎10例，三胎1例；>32周为晚发型重度子痫前期（late onset severe pre-eclampsia，LOSP）组，共49例，初产妇35例，经产妇14例；单胎44例，双胎5例。

　　1.2  方法

　　1.2.1  观察指标  孕妇行血压、尿蛋白定性试验、24h尿蛋白定量、血细胞分析、肝肾功能、凝血功能、心电图、眼底检查。胎儿行胎心、胎动监测，B超监测胎儿、胎盘、羊水及脐动脉血流S/D等。分析发病孕周、终止妊娠孕周、孕周延长时间、孕妇并发症、围产儿死亡率及小于孕龄儿发生率。

　　1.2.2  治疗方法  原则是解痉、镇静、降压、扩容、利尿及改善微循环，严密的母儿监护和适时终止妊娠。保守治疗过程中若出现母儿并发症加重，如血压控制不满意、持续性重度头痛或上腹痛、肌酐升高或肝功能异常进行性加重、血小板进行性减少、子痫、肺水肿、胎盘早剥或胎心监护出现晚期减速、脐动脉出现舒张期断流或返流（AEDV波）者，均及时终止妊娠。终止妊娠前应用地塞米松促胎儿肺成熟。

　　1.3  统计学方法  应用SPSS 12.0统计软件进行统计处理，所有数据用（x±s）表示。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  两组孕妇临床资料比较  两组孕妇年龄差异无显著性（P>0.05）。两组的收缩压及舒张压、发病孕周、终止妊娠孕周及保守治疗时间差异均有显著性（P<0.05）。见表1。

　　2.2  两组孕妇并发症比较  EOSP组发生并发症66例（94.3%），1种并发症者25例（37.9%）；2种及以上并发症者41例（62.1%），其中腹水8例，视网膜脱离12例，产前子痫5例，溶血、肝酶升高、血小板减少（HELLP）综合征3例，妊娠期特发性血小板减少（ITP）7例，肾病综合征17例，围产期心肌病1例，胎盘早剥7例。LOSP组发生并发症43例（87.8%），1种并发症者26例（60.5%）；2种及以上并发症者17例（39.5%），其中腹水3例，视网膜脱离8例，子痫3例，HELLP综合征1例，ITP 1例，肾病综合征5例，胎盘早剥5例。两组孕妇并发症发生率比较，差异无显著性（χ2=0.34，P>0.05），但2种及以上并发症发生率比较，差异有显著性（χ2=6.58，P<0.05）。

　　2.3  两组围产儿比较  EOSP组9例新生儿死亡原因为早产，宫内死胎者中胎盘功能不良5例，胎盘早剥3例。LOSP组宫内死胎者中胎盘功能不良2例，胎盘早剥1例，无新生儿死亡。两组新生儿死亡率差异有显著性（P<0.05），胎死宫内发生率和胎儿生长受限率差异无显著性（P>0.05）。

　　2.4  妊娠结局  EOSP组患者治疗后自动出院5例，余65例终止妊娠。剖宫产59例，阴道分娩6例。无孕产妇死亡，2例产妇产后因并发肾衰竭转内科治疗，其余患者出院时血压控制平稳。LOSP组患者治疗后自动出院1例，余48例终止妊娠。剖宫产45例，阴道分娩3例。出院时患者血压均控制平稳。表1  两组孕妇临床资料比较  （略）   注：两组比较*P<0.05；**P≤0.01

　　3  讨论

　　3.1  不同类型重度子痫前期的命名及临床特点  20世纪90年代末期日本产妇科学会对妊娠中毒症新的记录法中，已在妊娠中毒症新分类中增加了发病时期，提出了早发型（EO）和晚发型（LO）［3］。但是，对早发型重度子痫前期孕周的界定至今尚未统一，有学者提出应定为32周以前发病［2］，也有学者提出应定为34周以前发病［4］。杨孜等［5］认为以32周为界定值划分更能反映发病孕周与分娩结局的关系。本组资料EOSP发病早、病情重，多为初产妇，并发症发生率特别是伴有两种及以上并发症高，以低蛋白血症、肝肾功能损害、凝血功能异常、贫血、胎盘早剥、ITP多见。LOSP组以一种并发症为主，多为低蛋白血症。

　　3.2  不同类型重度子痫前期对母婴的影响  EOSP发病早、病情重，导致子宫—胎盘循环阻力明显增加，血流灌注量大幅度减少，致胎盘绒毛间隙向胎儿供氧受限，以致胎儿生长受限（FGR）、死胎发生率增加。脐动脉血流S/D值异常与围产儿预后密切相关，尤其出现舒张期断流或返流（AEDV波）提示胎儿宫内状态恶化［6］。本组资料中EOSP组出现S/D值异常者12例，3例围产儿死亡；LOSP组3例异常，1例围产儿死亡。

　　3.3  治疗  EOSP对母儿危害极大，只有终止妊娠才能控制病情发展，但积极终止妊娠会造成医源性早产，新生儿死亡率升高，部分早产儿存活增加了存活儿的发病率和障碍儿的发生。近年来，多数学者认识到早产儿的存活在孕龄达34周才得以改善，且围产儿结局与孕龄相关性胜于高血压造成的影响，故提出保守治疗是必要的。Hall等［7］研究了40例34周前的EOSP保守治疗的围生期结局，结果孕周平均延长11天，新生儿存活率达94%，孕产妇主要并发症是胎盘早剥20%、肺水肿20%、子痫1.2%，提出EOSP期待疗法是可行的。VigilDe Gracia等［8］运用硫酸镁、低分子右旋糖酐及抗高血压药物治疗200例24～34周EOSP患者，平均延长孕周8.5天，妊娠结局得到改善，且未增加母亲的并发症。通过对本组资料分析，笔者认为对EOSP的治疗应兼顾母儿，可经过严格挑选病情稳定的病例给予保守治疗，运用解痉、降压、镇静、扩容、利尿及辅以中药改善微循环，严密监测各项实验室指标，及时给予胎儿营养支持和促胎肺成熟药物，B超监测胎儿脐血流图，估计胎儿有存活可能，适时终止妊娠。严密监护母儿情况，既要灵活个体化原则，又要监测各终末期器官受累程度，预防终末期器官并发症的发生。本组患者农村患者多于城市患者，且多无系统的产前检查，来院时已发病多日，病情较重，失去了治疗最佳时期，故保守治疗时间较短。表明患者自我保健意识较差，这就要求广大妇产科医生应大力宣传围产期保健知识，尽早发现并确诊EOSP，及时转到有宫内监测及新生儿抢救条件的医院进行正规治疗，从而减少因EOSP对母婴的损害。

　　【参考文献】

　　1  乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，99-100.

　　2  中林正雄，村冈光惠，武田佳彦.早期症型妊娠中毒症の特徵.妇产，1997,51（3）：241-245.

　　3  寺尾俊彦.妊娠中毒症的分类和病态.日本医学介绍，2000,21（3）：122-123.

　　4  贺晶，上官雪军，温泓，等.早发型重度妊高征的临床研究.中国妇幼保健，2004,19（11）：61-63.

　　5  杨孜，李蓉，石凌懿，等.早发型重度先兆子痫的临床界定及保守治疗探讨.中华妇产科杂志，2005,40（5）：302-305.

　　6  戴红英，张永华，陈爱军，等.脐动脉血流异常与围生儿预后的关系.齐鲁医学杂志，2004,19（5）：402-403.

　　7  Hall DR，Odendaal HJ，Steyn DW.Expectant management of severe pre-eclampsia in the mid-trimester.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2001,96（2）：168-172.

　　8  Vigil-De Gracia P，Montufar-Rueda C，Ruiz J.Expectant management of  severe preeclampsia and preeclampsia superimposed onchronic hypertension between 24 and 34 weeks，gestation.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2003,107（1）：24-27.

　　作者单位： 300052 天津，天津市中心妇产科医院

　　  （编辑：田  雨）