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【摘要】 目的 胃、十二指肠溃疡大出血经非手术治疗的同时，选择手术治疗的时机，对150例患者进行分析总结。方法 1997~2005年共收治诊断明确的胃、十二指肠溃疡病大出血150例，其中50例选择手术治疗，100例继续非手术治疗，通过两组间止血时间、出血程度估计、年龄、病死率及入院时有无休克等进行对比分析。结果 150例中出血在24h内两组均无死亡病例，24~48h内手术组死亡1例，非手术组死亡4例，48h以后手术组死亡4例，非手术组死亡9例。结论 对诊断明确的胃、十二指肠溃疡病患者一旦发生大出血时应当果断行手术治疗。这样既可以降低非手术治疗期间反复大出血带来的风险，将大出血及时有效的控制，同时又可将溃疡病一次性根除，解决溃疡病患者长期患病的痛苦，其手术时机在出血发生后越早越好。
【关键词】 胃，十二指肠；大出血；手术时机
胃、十二指肠溃疡急性大出血都是溃疡病手术治疗的适应证，在大出血病例中，一部分可通过非手术治疗达到止血的目的，而另一部分则需要进行手术治疗才能止血。所以，对非手术治疗和手术治疗时机的掌握、选择，直接影响患者的预后，是每一位医师特别是外科医师必须在治疗过程中要严密关注的问题。
我院内外科自1997年1月~2005年9月共收治诊断明确的溃疡病急性大出血150例，其中50例进行了手术治疗，本文就溃疡病急性大出血时手术时机的选择进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组150例溃疡病大出血均为确诊者，其中50例为手术后证实，2例既往有溃疡病穿孔修补手术史，98例在出血前经X线钡餐检查，已有过明确诊断，150例全部为男性，年龄35~60岁，平均47.5岁。
1.2 既往史与出血和手术的关系 本组150例中，既往无溃疡病史和病史不明，而以大出血为首发表现者26例占17.3%，有溃疡病史以大出血为首发表现者124例占82.7%，50例手术例数中，无溃疡病史者8例占16%，有溃疡病史者42例占84%。
1.3 出血程度分析 根据大出血入院后有无休克和休克程度不同采用轻、中、重三型分类法进行分类估计出血程度。（1）轻型：有黑便，无休克，只有自觉头昏、心慌、出冷汗、口干、乏力等症状者65例占43.3%，估计出血量400ml。（2）中型：有休克表现，即有晕厥或患者由平卧改为半卧时即出现头昏、出冷汗甚至晕厥、脉搏快而弱，100~120次/min，脉压差小，估计出血量在1200ml以上经输血补液处理后可纠正者60例占40%。（3）重型：休克程度加重加深，有晕厥、四肢湿冷、尿少、烦躁不安或昏迷、脉细数、血压下降、收缩压均在80mmHg以下甚至更低，估计此时失血已达1600~3000ml，经24h内输血800~1500ml休克仍难以纠正或暂时纠正后又反复波动下降者25例占16.7%。
1.4 非手术治疗病例的止血时间 本组150例开始时均采用非手术治疗，在治疗过程中，根据病情发展，分别在不同时间内选择手术治疗50例，继续采用非手术治疗100例，这100例中分别在不同时间内达到止血目的有88例占88%。其中24h内止血者52例，占52%，24~48h内止血者31例占31%，48h以后止血者5例占5%，非手术治疗从出血开始在24h内无死亡病例，24~48h内死亡4例占4%，48h以后死亡9例占9%。
1.5 关于手术治疗的时间 入院后根据病人的出血情况、临床表现及经非手术治疗后休克程度的改善情况，各项生命体征的变化情况分别在不同时间内选择了50例进行手术治疗，具体见表1。
表1 50例手术治疗病例手术选择时间 （略）
1.6 年龄与死亡率的关系 150例中，老年组（50岁以上）共32例，死亡14例，占老年组的43.8%，占死亡总数（18例）的77.8%。中年组（50岁以下）共118例，死亡4例，占中年组的3.4%，占死亡总数的（18例）22.2%。
1.7 入院时有无休克与死亡率的关系 死亡总数为18例，其中轻度休克65例，均无死亡病例；有中度休克60例，死亡4例，占死亡总数22.2%；重度休克25例，死亡14例，占死亡总数的77.8%。
1.8 大出血死亡分析 本组150例溃疡病急性大出血病例中死亡18例，病死率为12%，其中非手术治疗组死亡13例占病人总数的8.7%，占死亡总数的72.2%，手术治疗组，死亡5例占病人总数的3.3%，占死亡总数的27.8%。
非手术治疗组死亡13例，其中10例因病情危重已动员其手术但因家属拒绝而未行手术，其中3例为在院外就医因大出血时间长，致重要脏器衰竭，入院后短期内死亡。
手术治疗组死亡5例均因在行手术治疗后期间出血过快，时间过长，病人及家属对手术犹豫，顾虑重重，而使休克加深加重，术中、术后又难以及时纠正休克导致术后多器官功能衰竭而死亡。
2 讨论
溃疡病大出血是临床常见的急危重症之一，当发生大出血时其临床表现主要是呕血和黑便，并且常伴有血容量急剧减少引起的急性循环衰竭，目前病死率仍高达10%［1］，因此，对溃疡病大出血必须做到早期发现，明确诊断，及时处理。通过本组150例的救治及其中50例的手术救治，笔者体会到要降低病死率、提高治愈率必须注意以下几点。
2.1 及时明确诊断，正确估计出血量 一个大出血病人入院后自述有明显的黑便或呕血并伴有急性循环功能不全或衰竭表现时，首先要仔细询问病人的病史、既往史，认真进行体格检查，排除全身因素如血液疾病、过敏性疾病及其他系统疾病所致凝血障碍而导致的大出血。一般有典型溃疡病史或过去检查证明有溃疡病患者，结果发现胃肠道大出血绝大多数为溃疡出血［2］。本组150例中有溃疡病史通过病史得到确诊者124例，占总数的82.7%，余26例，既往无溃疡病史或病史不明，既往均健康无溃疡病及肝脏疾病、血液和结缔组织等疾病史，本次大出血均为第一次发病，其诊断主要是根据其临床表现，即：明显黑便和（或）呕血同时伴有无力晕厥、出汗、皮肤湿冷、脉细数弱、血压下降，但无剧烈的胸腹部剧痛，无皮肤黏膜黄染等，无腹壁静脉曲张，无咳嗽双肺未闻及啰音，X线胸片、腹部片均无异常，肝、脾不肿大，无腹水等，而排除溃疡病以外其他疾病才被明确诊断为溃疡病大出血，其中8例经手术治疗术中得到证实，余18例均按溃疡行非手术治疗而愈。
在做出大出血疾病明确诊断的同时要快速进行必要的实验室检查，如血红蛋白测定、红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮测定等，结合病人的临床表现、体征来正确估计出血量，使之能够帮助制定合理的治疗方案，及时掌握手术治疗的有利时机。
一般在急性失血初期，特别是失血在400ml以内时，由于血液浓缩及血液重新分布等代偿，血红蛋白测定及红细胞计数、红细胞比容无明显变化，当出血3~4h后组织液渗入血管内补充血容量，血液被稀释才会出现贫血貌，约32h左右血红蛋白稀释到最大限度，此时测定血红蛋白及红细胞计数、红细胞比容，基本可以正确估计失血程度，若患者此次出血前无贫血病，其血红蛋白在短期内下降到70g/L以下时表示大出血在1200ml以上，同时因大出血大量血液进入小肠，血红蛋白分解的含氮产物被大量吸收可导致血尿素氮升高，可通过化验血尿素氮估计出血量（正常1.8~8.9mmol/L）。
如患者虽有黑便，但自觉症状或循环系统症状、体征很轻或者没有，血压正常，一般估计出血量在400ml以内，这是因为血容量轻度减少时，很快由组织液及脾、肝等贮血补偿，故血压、脉搏无改变，患者就不出现任何症状。当患者自觉有头晕、心慌、出冷汗、口干、乏力等症状时表示急性失血在400ml以上，若有晕厥或患者由平卧位改为半卧位时即感头晕、出冷汗时表示出血量较大，估计出血量达1200ml左右，此时脉搏快而弱，每分钟100~120次，脉压差小进入休克早期，若患者有晕厥、四肢冷、尿量明显减少、出现烦躁不安、谵语、脉细数、收缩压下降至80mmHg以下或更低，休克明显加重加深时，估计出血量已在1600~3000ml。
2.2 及时判断出血是否停止 当大出血病人经过积极的非手术治疗，仍出现或停止一段时间后又反复出现呕血或柏油样大便，次数及量增多，质稀薄，甚至排出暗红色血便并伴肠鸣音亢进时应考虑到继续出血或再出血，或经积极输血补液后一般状况不好转，血压和脉搏仍不稳定，和快速输血补液后中心静脉压仍在下降，胃管抽出物中有较多新鲜血液，血红蛋白测定与红细胞计数、红细胞比容值继续下降，也提示有继续出血，反之说明出血已停止，或基本停止。本组150例中5例为十二指肠溃疡大出血，开始时均有明显的呕血和黑粪，入院后经内科积极输血补液，口服冰盐水，去甲肾上腺素等综合治疗后，虽不呕血但一般情况仍不改善，外周血压和中心静脉压仍不回升，且呈逐渐下降，继续解暗红色血便，24h后用胃管抽吸检查，未抽出一丝血液，为此进行了手术探查，手术中见出血部位于十二指肠球后下壁，并有继续出血，其血直接流入肠腔，而未进入胃腔，开始时有呕血，现有继续出血，而胃管抽吸又抽不出血液，这可能是口服冷盐水去甲肾上腺素后血管暂时收缩出现短暂止血及大量冰盐水将胃内积血冲洗干净所致。另一方面，大出血后，血容量减少，血管内压力降低，出血速度相对减慢，不能涌进胃腔，所以出血后期虽有继续出血但胃管抽不出，因此，用胃管抽吸胃液判断出血是否停止的方法要结合其他体征进行综合分析，不能作为单独指标，如果有条件应用胃镜既可以一目了然，同时也可以直接止血。
2.3 根据病人的不同情况及时做出手术治疗的决定 根据病人的年龄、病史、出血、休克程度等不同情况，在不同时间内随时把握手术治疗时机，使经非手术治疗后仍不能止血的病人能够得到及时有效的救治。从上述150例分析可以看出：出血时间越长出血量就越多，病死率就越高；休克时间越长，休克程度越深，病死率越高；年龄越大，其血管硬化程度越高，对非手术治疗的疗效比较年轻人越差，其病死率越高。所以，对大出血病人特别是既往史明显、诊断明确的病人其手术时机应尽量选择在出血的早期，即24h内或24~48h内，这样一方面可以及时有效地控制出血，减少保守治疗期间反复出血或不能止住血的风险，避免出血时间长后休克加深、加重，并发其他器官功能衰竭导致死亡，同时减轻病人的经济负担，可减少手术治疗的危险性。另一方面，可以比较安全地将原发疾病即溃疡病彻底根除。在选择手术时机时把握必要性和重要性，应果断进行手术而不能对手术犹豫不决，顾虑重重。晚期病人或濒临死亡前手术，其结果远较早期手术为差，本组150例大出血中死亡的18例，就是最典型的例证。
【参考文献】
1 尉延.现代内科治疗学.北京：人民军医出版社，1994，767-771.
2 黄家驷，吴阶平.外科学.北京：人民卫生出版社，1984，580-584.
作者单位： 665800 云南孟连，孟连县医院外科
（编辑：田 雨）