胆囊炎症疾病所致胆内瘘的诊治（附17例报告）

　　【摘要】  目的  探讨胆囊炎症疾病所致胆内瘘的诊断和治疗方法。方法  回顾性分析我院1985年8月~2004年8月胆囊炎症疾病所致胆内瘘17例病人的诊治情况。结果  本组17例均行手术治疗，无术后并发症和死亡。随访6~24个月，平均18个月，均未发生胆管炎，B超检查未发现胆管结石和胆管狭窄。结论  胆囊炎症疾病所致胆内瘘有较多的并发症和较高的死亡率，诊断要及时，均需行手术治疗，手术方式应根据胆内瘘的具体情况而定。

　　【关键词】  外科手术；胆囊炎；胆瘘

　　我院1985年8月~2004年8月收治胆囊炎症疾病所致的胆内瘘17例。现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组共17例，男7例，女10例，年龄28~76岁，平均52岁。胆囊炎症病史3~25年，平均8年。梗阻性黄疸（轻~中度）均反复发作1~5年。入院时14例伴胆管炎，6例伴梗阻性黄疸，1例伴小肠梗阻。B超和手术均证实，全部病例均有胆囊结石和胆囊萎缩，其中1例伴肝总管结石，4例伴胆总管结石。

　　1.2  胆瘘类型及术前诊断  胆囊胆总管瘘5例，瘘口小于胆管周径1/3；Ⅱ型Mirizzi综合征6例，均为胆囊肝总管瘘，其中4例瘘口小于胆管周径1/3、2例瘘口大于胆管周径1/3；胆囊十二指肠瘘4例（1例伴胆石性小肠梗阻）；胆囊结肠瘘2例。2例胆囊十二指肠瘘经钡餐检查、2例胆囊结肠瘘经钡灌肠检查确诊，余经剖腹探查确诊。

　　1.3  手术方法  Ⅱ型Mirizzi综合征行胆囊切除、瘘口缝合修补加胆总管十二指肠舌型吻合3例，胆囊切除加胆总管T型管引流1例，胆囊壁瓣修补瘘口加胆总管T型管引流1例，胆石性肠梗阻1例行结石取出后，解除肠梗阻，3个月后行胆囊切除加瘘口修补术。余均行胆囊切除加瘘口修补术。

　　2  结果

    本组17例，均行手术治疗，无术后并发症和死亡。随访6~24个月，平均18个月，均未发生胆管炎，B超检查未发现胆管结石和胆管狭窄。

　　3  讨论

    本组病例术前确诊者均为胆囊肠瘘，而胆囊胆管瘘者则无一例确诊。根据笔者的经验，对有下列情况的胆囊炎症疾病，应考虑有胆内瘘的可能：（1）胆囊萎缩；（2）重症胆管炎经非手术治疗缓解；（3）胆管炎反复发作或频繁发作［1］；（4）梗阻性黄疸反复发作［2］；甚至有学者强调对梗阻性黄疸患者，均应排除Mirizzi综合征［3］。术前诊断主要依靠B超、CT、X线和ERCP检查。胆囊肠瘘的特征为胆道内积气，B超和CT均可能发现。此征的发现率一般不足2/3［2］，本组为1/3。因此征并非为胆囊肠瘘所独有，故应做X线钡餐、钡灌肠、ERCP等检查。若见到造影剂反流进胆囊或ERCP发现十二指肠有异常开口并与胆囊相通即可确诊。本组有4例胆囊肠瘘是靠X线钡餐和钡灌肠检查确诊的。胆囊胆管瘘术前诊断则很困难，B超、CT、X线、ERCP、PTC等虽是有效手段，但价值有限，敏感性均＜25%［4］。故胆囊胆管瘘术前诊断目前尚无更好的方法。

　　胆囊肠瘘一般行瘘口修补和胆囊切除即可。但对胆囊胆管瘘的术式尚有不同观点，主要为胆囊切除术加胆总管T型管引流、胆囊切除术加胆总管十二指肠吻合术［3］。笔者认为若胆总管下端通畅，采用胆囊切除加胆总管T型管引流术即可；若胆总管下端有狭窄，则应行胆囊切除术加胆总管十二指肠吻合术。对胆管壁缺损较小者，可根据管壁缺损的具体部位行缺损缝合加T型管引流或直接利用缺损与十二指肠吻合。对胆管壁缺损较大者，一般多用胆囊壁瓣行缺损修补。对胆管壁缺损较大者的处理应根据其部位而定。缺损位于胆总管者，可行胆囊壁瓣修补并胆总管T型管引流。缺损靠近肝门部者，则宜行Roux-en-Y肝总管空肠吻合。因结石性肠梗阻伴有较多的并发症和较高的死亡率，故术式应根据患者的具体情况而定。

　　【参考文献】

　　1  Glenn F，Reed C，Grafe WA，et al.Biliary enteric fistula.Surg Gynecol Obstet，1981，153：527-531.

　　2  Dorrance HR，Lingam MK，Hair A，et al.Acqaired abnormalities of the biliary tract from chronic gallston disease.J Amcoll Surg，1999，189：269-273.

　　3  Karokoyunlar O，Sivrel E，Denecli AG.Mirizzis syndrome must be ruled  out in the differentical diagnosis of any patients with obstructive jaundice.Hepatogastroenterology，1999，46：2178-2182.

　　4  马桂英.胆道内瘘的声像图分析及其超声诊断价值.中华超声影像学杂志，2000，16：541-543.

　　作者单位： 225003 江苏扬州,华东石油医院外科

　　（编辑：于  伽）