异位妊娠保守治疗的方法及效果

　　【摘要】  目的  探讨异位妊娠保守治疗的方法、效果及适应证。方法  回顾性分析2002年10月~2005年10月我院收治的异位妊娠保守治疗患者148例，按有保守治疗指征、无保守治疗指征但生命体征平稳无腹腔内活动性出血分为A、B两组，分别采用两种治疗方法，Ⅰ：MTX 1mg/kg单次肌注治疗，Ⅱ：MTX 1mg/kg单次肌注1次同时加米非司酮25mg（每天2次，连用3天）。结果  两种保守治疗方法成功率无明显差异（P＞0.05）；B组治疗成功率明显低于A组（P＜0.05），但两组治疗失败后腹腔内出血、血红蛋白下降、所需输血量无差异（P＞0.05）。结论  米非司酮未增加MTX治疗的成功率；对于生命体征平稳、无腹腔内活动性出血的异位妊娠患者可在严密监测下进行保守治疗。

　　【关键词】  妊娠，异位；甲氨蝶呤；米非司酮；药物疗法

　　The way and results of conservative treatment on ectopic pregnancy
DONG Xiao-e,LU Yu-lian,ZHANG Feng-ge.Department of Obstetrics and Gynecology,Shunyi Maternity and Children Care Hospital,Beijing 101300,China

　　【Abstract】  Objective  To investigate conservative treatment results on ectopic pregnancy and indications.Methods  Retrospective analysis of 148 ectopic pregnancy cases conservatively treated from October 2003 to October 2005.86 cases with conservative treatment indications（group A）,62 cases with steady vital sign and without active intraabdominal bleeding（group B）,adopted two treatment respectively:MTX 1mg/kg im.;MTX 1mg/kg im.plus mifepristone 150mg peroral.Results  No successful difference between two treatments occured（P＞0.05）;There were different successful rate between two groups（P＜0.05）.In failure cases,there was no difference in itraabdominal bleeding、hemoglobin reducing、needing of blood transfusion（P＞0.05）.Conclusion  RU486 dont increase successful rate of MTX.Ectopic pregnancy with steady vital sign and without active itraabdominal bleeding should be conservative treated under monitoring to increse pregnanct rate later.

　　【Key words】  pregnancy,ectopic;methotrexate;mifepristone；drug therapy

　　近年来，异位妊娠（EP）发病率呈上升趋势，其治疗有手术和保守两种不同方法，而越来越多的患者迫切要求保留生育功能。因此保守治疗方法及效果成为医生和患者共同关注的热点。但目前保守治疗的指征、方法及效果仍不明确。现对我院148例保守治疗的EP患者进行分析。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2002年10月~2005年10月，我院共收治经过保守治疗的异位妊娠148例，依据病史、血β-HCG升高、盆腔阴道B超、妇科检查确诊输卵管妊娠并进行了保守治疗148例。将符合保守治疗指征的异位妊娠患者分为A组（86例）：（1）患者年轻有生育要求或害怕手术。（2）生命指征平稳无明显腹腔内出血。（3）B超提示异位妊娠包块≤3.5cm，血β-HCG＜3000u/L。肝、肾功能正常［1］。另对于强烈要求保守治疗的血β-HCG 3000~5000u/L,B超示腹腔内出血≤300ml，包块≤5.0cm，无贫血，血红蛋白≥100g/L，生命指征平稳无继续腹腔内出血的患者列为B组（62例）。

　　1.2  方法  患者随机分为Ⅰ、Ⅱ两组进行治疗，其中Ⅰ组给予MTX 1mg/kg单次肌注治疗，Ⅱ组MTX 1mg/kg单次肌注1次，同时加用米非司酮25mg，每天2次口服，连用3天。两组患者均每3天复查血β-HCG、血常规、肝肾功能，并观察化学药物的副作用，治疗后3~7天血β-HCG下降小于15%，给予重复剂量MTX治疗，每组各74例。两组间平均年龄、停经数天、治疗前血β-HCG值、附件包块直径比较，差异均无显著性（P＞0.05）。

　　1.3  治愈标准  接受药物化疗后2周：（1）临床症状消失；（2）血β-HCG下降＞15%，经随访后降至正常；（3）输卵管妊娠包块直径缩小超过0.5cm以上，孕囊直径缩小＞50%或完全消失。

　　1.4  失败标准  （1）接受药物化疗后出现腹痛或原腹痛加剧，以致出现腹腔内出血而改为手术治疗；（2）血β-HCG动态观察未见明显下降或持续提高；（3）输卵管妊娠包块无缩小趋势［2］。

　　1.5  统计学方法  采用χ2及t检验方法，P＜0.05为差异有显著性；P＜0.01为差异有非常显著性。

　　2  结果

　　2.1  两组一般情况比较  A、B两组停经时间、阴道出血、性生活史、孕次无明显差异（P＞0.05），血β-HCG、包块大小有明显差异（P＜0.05）。见表1。

　　表1  两组一般情况比较  （略）

　　2.2  Ⅰ、Ⅱ两组治疗方法成功率比较  Ⅰ、Ⅱ两组分别采用两种治疗方法，Ⅰ、Ⅱ两种治疗方法之间差异无显著性（P＞0.05）。见表2。

　　表2  两种治疗方法成功率比较　略

　　2.3  A、B两组间治疗成功率比较  A、B两组无论采用哪种治疗方法成功率均有明显差异（P＜0.05），见表3。B组所需追加MTX例数明显高于A组（P＜0.05）。

　　表3  两组间治疗结果比较  例（略）

　　2.4  A、B两组治疗失败者的围手术期情况比较  A、B两组患者保守治疗失败后平均腹腔内出血量、血红蛋白下降程度、所需输血量无明显差异（P＞0.05）。见表4。

　　表4  两组治疗失败者的围手术期情况比较  （略）

　　3  讨论

　　异位妊娠发病率的升高及其早期诊断，使治疗方案逐渐多样化，加之生育者患病率增加，对于要求保全生育功能的治疗增加，药物治疗逐渐成为异位妊娠治疗的主要手段，但药物治疗的指征、方案及疗效标准等尚需进一步研究。

　　3年来我院共收治异位妊娠病例396例，其中148例进行了保守治疗，占37.37%。治疗失败者A组10例，B组29例，进行腹腔镜手术24例，开腹手术15例，其中12例实施了保守手术。保守治疗患者2例出现了肝功能异常，都是进行了MTX追加剂量治疗的患者，经保肝治疗明显好转。
近年来，随着快速、敏感血β-HCG检测技术的问世，及超声检查尤其是阴道B超的进展，异位妊娠得以在未破裂前确诊，为非手术治疗提供了条件和时机。非手术治疗包括期待治疗和药物治疗，药物治疗以MTX为主。MTX是叶酸拮抗剂，使四氢叶酸合成障碍，从而干扰DNA的合成，滋养细胞对此药物敏感，用药后滋养细胞生长受阻，从而使异位妊娠胚胎停止发育，最后可被吸收。米非司酮是一种合成类固醇，对子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，因而能和孕酮竞争与蜕膜的孕激素受体结合，从而阻断孕酮活性，终止妊娠。

　　苏放明［3］认为，由于输卵管内的孕激素受体含量远远低于子宫内膜，只有较高度的米非司酮（总量2700mg）才能与体内的孕激素竞争输卵管上的孕激素受体，使异位妊娠灶失去孕激素的支持而坏死、吸收。从理论上讲，早孕宫内妊娠药物流产剂量的米非司酮用于治疗异位妊娠是难以奏效的，由此可解释本文中加用米非司酮并未增加MTX化疗治愈率的现象。MTX与米非司酮杀胚作用机制不相同，关于两者联合应用的疗效，各学者众说不一［4，5］。两者合用是否能够提高疗效，减少药物剂量，减轻毒副作用，尚待进一步深入探讨。

　　本文表明B组患者虽然不符合保守治疗指征，保守治疗成功率仍达到了53.23（33/62），且腹腔内出血、血红蛋白下降及所需要输血量无明显增加。多数患者在手术治疗后，输卵管损伤，可致生育能力下降，药物治疗异位妊娠的方法不仅为临床提供了一种可供选择的治疗方案，而且已通过大量的临床实践证明，药物作用能使异位妊娠组织完全溶解，无管壁的损伤，避免了因手术造成的瘢痕及周围组织的粘连［6］，恢复期短，减少了盆腔粘连，提高了将来的生育率，保留了输卵管，为以后输卵管复通术提供了机会，故对未育患者应在严密监测下进行保守治疗。

　　通过上述病例总结分析，MTX保守治疗异位妊娠效果满意，加用米非司酮与不加用米非司酮没有显著性差异。MTX对输卵管无损伤可保留生育能力。对于有生育要求者在无腹腔内活动出血、血β-HCG 3000~5000u/L，包块直径≤5.0cm的患者仍可进行保守治疗。本文为临床正确选择异位妊娠保守治疗方案提供了临床证据，值得进一步探讨。

　　【参考文献】

　　1  王大琬，从克家.妇产科疾病治疗学，第17版.天津：天津科学出版社，2000，431.

　　2  ACOG practice bulletin.Medical management of tubal pregnancy.Number 3,December 1998.Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists.American College of Obstetricians and Gynecologists.Int J Gynecol Obstet,1999,65（1）:97-103.

　　3  苏放明.米非司酮治疗未破裂型异位妊娠剂量的探讨.中国误诊学杂志，2003，11（3）：1629-1631.

　　4  杜经英.MTX与米非司酮联合治疗异位妊娠例分析.安徽医学，2002，2（23）：41-42.

　　5  赵兴元，艾浩.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠例分析.中国实用妇科与产科杂志，2004，5（20）：311-312.

　　6  曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999，1326.

　　作者单位： 101300 北京，北京市顺义区妇幼保健院

　　（编辑：黄鉴一）