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近5年我院在接诊黄疸患者中，收治过13例胆管癌患者（后均在省级医院经ERCP确诊），现结合2例典型病例，将基层医院胆管癌诊治的经过叙述如下。
1 临床资料
本组共13例，其中男7例，年龄56~65岁，女6例，年龄54~68岁；首诊主诉：黄疸伴皮肤瘙痒、恶心、呕吐6例，反酸、上腹饱胀2例，右上腹疼痛、进行性消瘦2例，深茶色尿、陶土色大便3例；确诊时间（从首次就诊算起）最长18天，最短5天。
2 典型病例
例1，患者，女，64岁，2003年7月10日以“反酸、上腹饱胀2个月、剑突下隐痛5天”入院，患者2个月来间断性反酸，食后上腹胀满疼痛，进行性消瘦，住院后第3天，行胃镜检查：急性胃黏膜糜烂（胃体、胃窦），胆汁反流（中度），Hp（-）；乙肝表面抗原（HBsAg）阴性、丙氨酸氨基转移酶（ALT）126u/L、碱性磷酸酶（ALP）158u/L、总胆红素（STB）17.1μmol/L。给予丽珠得乐、吗丁啉及输液治疗，症状缓解不明显，住院后第8天出现皮肤巩膜黄染，浓茶色尿，大便呈灰白色、OB（-）。复查肝功：STB 145μmol/L、直接胆红素（CB）102μmol/L、ALT 200u/L、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）254u/L、ALP 850u/L、γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）812u/L。B超提示：肝内回声增粗增强、结构尚清、肝内胆管扩张、胆囊显著扩大（9.0cm×4.5cm）、胆总管下段直径0.4cm，诊断胆总管占位病变。会诊后考虑阻塞性黄疸，给予茵栀黄、维生素K、门冬氨酸钾镁等治疗5天，黄疸继续加深，消瘦明显，转省级医院，第二天行内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP），诊断胆管癌（胆总管上段），病到晚期未做活检及刷片，行内镜下鼻—胆引流术（ENBD），当时引出胆汁约10ml，15天后黄疸明显消退出院，6个月后因引流管不慎拔除，黄疸加重死亡。
例2，患者，女，66岁，因“黄疸、皮肤瘙痒1个月，右上腹胀痛、呕吐5天”于2005年11月19日入院，患者消瘦，皮肤、黏膜、巩膜中度黄染，肝脾肋下未触及，莫菲征（+），剑突下压痛；住院1周来，在保肝、退黄、利胆的同时行胃镜检查：胃底、胃体上段大弯及十二指肠球部前壁肿物（性质待定），糜烂性胃炎，Hp（+++）；取活检送省级医院，回报：慢性胃炎；HBsAg（-）、AST 354.3u/L、ALT 322u/L、γ-GT 912u/L、ALP 1220u/L、STB 224μmol/L、CB 156μmol/L、丙肝抗体（+）；B超：肝最大斜径15.2cm，回声增粗增强，胆总管上段内径1.3cm，中上段管内透声好，下受肠气干扰显示欠清，内弥漫性回声，胆囊不规则形态4.7cm×2.8cm，内无胆汁，疑及胆总管占位（肿瘤）？行CT检查并请外科医生会诊，建议剖腹探查，因患者黄疸深、消瘦、衰竭，患者家属难以接受，要求转院，到省级医院后第2天ERCP提示肝总管癌，刷片示：查见少数中—重度核异质细胞。遂置聚乙烯塑料支架，3天后黄疸明显减轻，8天后出院时，STB 54.2μmol/L、ALT 80u/L、AST 160u/L、ALP 340u/L、γ-GT 142u/L。给予康莱特及能量合剂治疗，至今尚健在。
3 讨论
在诊治肝病时，常会遇到诸多黄疸患者，鉴别三种黄疸实属首要。如有重度黄疸伴皮肤瘙痒、浓茶色尿、大便灰白甚至呈陶土色，加上血中CB、ALP、γ-GT明显升高，可初步诊断阻塞性黄疸。如年龄在50岁以上，出现无痛性黄疸，进行性消瘦、消化道症状突出，胆道、胰腺、壶腹肿瘤可疑；当然，部分患者症状未必典型。收治的13例患者中以黄疸、消瘦、消化道症状为多，实验室检查往往支持诊断；B超、CT不一定能发现早期病灶，但对鉴别肝内或肝外胆汁淤积实属必要；手术剖腹探查患者难以接受，亦不能解决晚期肿瘤患者的根本问题；ERCP是除手术与病理检查以外诊断胆道肿瘤的“金标准”［1］。肝外胆管癌系指肝外胆管及其汇合部、肝总管及胆总管的癌肿，其发病率近年有增高趋势，占尸检所有肿瘤的2%，40~60岁发病率占70%，男性多于女性。并有以下特点：（1）梗阻性黄疸常为首发症状（97%），并进行性加深。（2）上腹钝痛或不适感亦为常见症状（50%），不容忽视。（3）皮肤瘙痒多发生于黄疸之后，但有15%的患者瘙痒见于黄疸之前。（4）体重下降、食欲减退、肝脏肿大见于50%以上患者。（5）胆囊肿大因癌灶部位不同而异，肝总管癌并胆囊颈结石可见胆囊萎缩，胆总管中、下段癌65%有胆囊肿大。（6）肝脏酶（ALP、γ-GT）、血清胆红素（CB升高为主）的增高往往支持诊断。胆管肿瘤良性罕见，一经发现，已到晚期，手术根治性切除难度极大，放疗、化疗等效果亦令人失望，随着介入技术和内镜的发展，内镜下安置支架引流术，能减黄、减压，防止肝衰竭的发生，改善临床症状，近期疗效良好，且有较高的成功率［2］。
总之，中老年患者（多数曾经患有胆石症）一旦出现无痛性梗阻性黄疸，有时仅感上腹隐痛应立即给予B超、CT等无创性检查，再根据肝内外胆管有无扩张，胆囊有无肿大，判断梗阻部位；若同时显示胆管壁不规则增厚、肿物突出等应高度怀疑胆道肿瘤。ERCP是确诊本病的“金标准”之一，亦是治疗该病的内科学手段，由于基层医院目前尚难普及，应及时向上级医院转诊是诊治该病的基本流程。
【参考文献】
1 徐采朴.肝外胆道肿瘤.中国实用内科杂志，1998，18（7）：400-401.
2 李兆申，汪鹏.胆胰肿瘤介入治疗现状及展望.中国实用内科杂志，2005，25（12）：1063-1066.
作者单位： 748100 甘肃陇西，陇西县第一人民医院
（编辑：乔 晓）