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【摘要】 目的 观察参附注射液对手术后恶心呕吐（PONV）的预防效果，探讨中药预防与治疗术后恶心呕吐的可行性。方法 将60例经腹盆腔妇科手术患者，随机分为3组，每组20例（n=20）。参附组（S组）于手术开始前和手术结束前分别给予参附注射液20ml。恩丹西酮组（E组）于手术结束前给予恩丹西酮8mg。对照组（P组）手术结束前不另外给予止吐药物。3组病人均行经硬膜外术后镇痛，并于手术结束前经硬外管给予术后镇痛负荷剂量，分别在术后8h、24h、48h对病人作术后追踪观察并记录痛觉评分（采用视觉模拟评分法VAS）、恶心呕吐情况、使用止吐药的次数、腹部情况以及肛门排气时间等。结果 在恶心程度方面，E组与S组显著优于P组（P＜0.01），而S组患者腹部感觉舒适程度又比E组好（P<0.05）。P组术后呕吐发生率较E组和S组高（P＜0.05），S组患者肛门排气时间较P组和E组短（P＜0.05）。结论 参附注射液用于预防PONV有较好的效果，有利于促进术后胃肠功能恢复。
【关键词】 手术后恶心呕吐；参附注射液；镇痛
Clinical application on the preventive and therapeutic effects of Shenfu Injection on postoperative nausea and vomiting
SONG Li-dong,XIA Jie-hua.Department of Anesthesiology,Lijiang People's Hospital,Lijiang 674100,China
【Abstract】 Objective To observe the preventive and therapeutic effects of Shenfu Injection on postoperative nausea and vomiting and explore a method of traditional Chinese medicine to prevent and treat postoperative nausea and vomiting（PONV）.Methods Sixty patients undergoing elective gynecological surgery under spinal combined epidural anaesthesia were randomly divided into three groups（n=20）.Patients in Group E were given endanstron 8mg at the end of the surgery，Group S patients were given Shenfu Injection 20ml intravenously before operation and 30 minutes before the end of operation respectively，patients in Group P did not receive antiemetic medication.All patients received postoperative epidural analgesia，the analgesia medication included droperidol 1.5mg in the loading dose and morphine 8mg with 0.125% bupivacaine 100ml in a syringe which has 2ml/h injecting rate intraepidurally.The visual analgesia score and the frequency of nausea and vomiting and antiemetic medication were recorded at 8hours、24hours and 48hours after operation.Results The degree of nausea of the patients in Group E and Group S were more markedly remitted than those in Group P （P＜0.01），patients' satisfaction in abdomen in Group S was better than that in Group E （P＜0.05），the incidences of vomiting in Group S and Group E were less than those in Group P （P＜0.05）.Conclusion Prophylactic Shenfu Injection is effective to prevent PONV and improve the gastrointestinal function after operation.
【Key words】 postoperative nausea and vomiting;Shenfu Injection;analgesia
手术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting,PONV）是麻醉手术后较常见的并发症，不但令患者痛苦，还容易造成伤口愈合不良，食管损伤，水电解质紊乱等。经硬脊膜外腔给予吗啡等阿片类药物作术后镇痛有较好的镇痛效果，但也带来PONV等不良反应。目前治疗PONV较多采用5-羟色胺受体3（5-HT3）拮抗剂，但有研究指出，5-HT3受体拮抗剂并不提高产科术后镇痛患者对恶心呕吐的满意程度；硬脊膜外腔给药中加入氟哌利多（droperidol）可减少PONV的发生率，但却影响患者的精神状态和出现锥体外系反应［1］。中药制剂参附注射液含有人参和附子成分有益气助消化功能［2］，因此，我们通过前瞻性随机双盲研究，观察参附注射液预防PONV的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 60例ASA Ⅰ~Ⅱ级硬膜外阻滞复合蛛网膜下腔阻滞（CES）下行妇科手术患者，年龄21~62岁，体重43~68kg。术前有合并胃肠道疾病，晕动病或24h内服用过止吐药物的病例除外。患者随机分为3组（n=20），分别为参附组（S组）、恩丹西酮组（E组）和空白对照组（P组）。
1.2 方法 术前30min肌注苯巴比妥钠100mg，阿托品0.5mg。硬膜外穿刺点选择腰2、3（L2~3）间隙,硬膜外置管前经硬外采用针内针技术以Whitacre针作蛛网膜下腔穿刺，并注入0.75%布比卡因1.3~1.6ml,拔去腰穿针置入硬外管后平卧，蛛网膜下腔阻滞平面控制在胸4（T4）水平以下。S组于麻醉操作前静脉滴注参附注射液20ml（以5%葡萄糖溶液100ml稀释），手术结束前30min再以相同剂量滴入。E组于手术结束前30min静脉注射恩丹西酮8mg，P组则以100ml生理盐水替代滴注。所有患者均行硬膜外手术后镇痛，使用一次性皮囊式自动注射泵，注射速率2ml/h。镇痛负荷剂量：吗啡2mg，0.25%盐酸布比卡因5ml，P组负荷剂量中加入氟哌啶1.5mg，于手术结束经硬膜外管注入；镇痛维持剂量：吗啡8mg，0.125%布比卡因100ml，负荷剂量给药后连接硬外管，随患者带回病房。术中辅助用药为咪唑安定3~5mg，术中补液为复方乳酸氯化钠和6%羟乙基淀粉溶液。分别在术后8h、24h、48h由本研究组的另外人员对患者作术后追踪观察。观察与记录项目为痛觉评分（采用视觉模拟评分法VAS）、恶心呕吐情况、使用止吐药的次数、腹部自觉症状、肛门排气时间、皮肤瘙痒等。恶心程度分为：0分无恶心，感觉舒适；1分（Ⅰ）无恶心，有不适感觉；2分（Ⅱ）感到恶心，能自行缓解；3分（Ⅲ）恶心不能自行缓解；4分（Ⅳ）恶心不能忍受欲吐。呕吐程度分为：1分（Ⅰ）有较轻呕吐动作，无胃内容物吐出；2分（Ⅱ）有较强烈的呕吐动作，有胃内容物吐出，包括胃液。术后48h拔硬外管撤去镇痛泵。
1.3 统计学方法 计量资料均以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
3组患者年龄、体重差异无显著性；手术时间、术中输液量、辅助用药用量差异无显著性（P＞0.05）（见表1）。各组每例术后镇痛吗啡用量相同，均为10mg，P组各例氟哌啶用量相同，均为1.5mg；术中均无缺氧现象；3组术后镇痛VAS评分差异无显著性；术后肛门排气时间，S组较E组和P组缩短（P＜0.05）（见表2）。P组PONV发生率较S组与E组高，S组与E组PONV发生率相近，但在恶心程度评分与呕吐的强烈程度比较中，S组均优于E组和P组，S组患者腹部感觉舒适程度又比E组好（P＜0.05）（见表3）。P组于术后12h、14h及24h各有1例使用了止吐药灭吐灵10mg。E组与S组各有1例出现轻度皮肤瘙痒，但无需药物处理。
表1－表3 （略）
3 讨论
术后恶心呕吐早已为临床医生所关注。妇科手术PONV的发生率比较高，原因有多方面：年龄、体胖、晕动病史、月经周期、手术持续时间、麻醉用药、手术后疼痛等。手术后镇痛在缓解术后切口疼痛的同时，无论经静脉或硬膜外给药，所使用的阿片类镇痛药都是诱发PONV的重要因素［3］。PONV的发生与脑干后区和孤束核高浓度的5-HT3受体有关，5-HT3主要由胃肠黏膜嗜铬细胞分泌，可激活肠黏膜以及中枢CTZ 5-HT3受体引起呕吐反射；腹部手术操作可诱发局部神经递质的释放，增加传入神经的敏感性，诱发恶心呕吐［4］。临床上有应用氟哌啶防治PONV的，但有嗜睡、低血压以及锥体外系症状等副作用，效果也不确切。目前较多应用5-HT3受体拮抗剂预防及治疗PONV，效果确切。恩丹西酮是选择性5-HT3受体拮抗剂，它可阻断由5-HT3受体引起的迷走神经兴奋导致的呕吐反射，抑制迷走神经兴奋所致的第四脑室后支区5-HT3释放［4］。但有研究指出，预防性给予5-HT3受体拮抗剂预防及治疗术后镇痛恶心呕吐的妇科手术患者，并不提高她们对消除PONV感受上的满意程度［1］。本文E组应用恩丹西酮，消除PONV的效果比较理想，但仍然存在腹部不适的自觉症状。
中药制剂治疗恶心呕吐不良反应已用于接受化疗的患者。临床证实人参、黄芪或党参、白术等成分制成的汤剂能有效地预防和治疗化疗后恶心呕吐反应［2］。参附注射液由中药人参和附子提取有效成分制成，主要化学成分是人参皂甙和乌头生物碱，其功效为回阳救逆，益气固脱。其中人参有补气功效，附子有补火助阳、逐风寒湿邪等作用，实验发现能兴奋肠道平滑肌，促进肠道的蠕动［5］。本文观察发现，参附注射液能较好地预防PONV，效果与使用5-HT3受体拮抗剂相似；而在病人感觉舒适方面要比5-HT3受体拮抗剂理想，可能与其有补气固脱功效有关。术后组病人肛门排气时间较短，也表明参附注射液能促进胃肠道的排空，减少PONV的发生。但参附注射液通过何种机制具备上述作用则有待进一步探讨。
【参考文献】
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3 Watcha MF,White PF.Postoperative nausea and vomiting.Its etiology,treatment,and prevention.Anesthesiology，1992，77（1）:162-184.
4 尤新民.术后恶心和呕吐.国外医学·麻醉学与复苏分册，1994，15（1）：28.
5 王浴生.中药药理与应用，第2版.北京：人民卫生出版社，1998，590-596.
作者单位： 1 674100 云南丽江，丽江市人民医院麻醉科
2 510080 广东广州，中山大学附属第一医院麻醉科
（编辑：江 宇）