基层医院胆管手术中十二指肠损伤的防范及处理初探

　　【摘要】  目的  探讨胆管手术中十二指肠损伤的防范及处理。方法  收集我院遇到的4例十二指肠损伤患者进行回顾性的临床分析。结果  本组1例系在Bakers探条探查胆管时致十二指肠后壁损伤；1例因分离十二指肠与肝肠广泛粘连而损伤十二指肠前壁；另2例为邻近炎症病变致十二指肠延迟性穿孔。处理方法分别用损伤修补、十二指肠腔内外引流和胃空肠造瘘术。全组均治愈。结论  胆管手术中十二指肠损伤防范是主要的，而合理、灵活地选择恰当的处置方法是治疗成功的关键。

　　【关键词】  胆管手术；十二指肠损伤
  
    胆管手术中十二指肠损伤是一种严重的医源性创伤，一旦发生，倍感棘手，处理得当与否，直接影响到原来手术的结果。本文收集了我院4例损伤病例，并就其防范及处理进行探讨。

　　1  病例介绍

　　1.1  探查胆总管末端时Bakers扩张器戳穿十二指肠后壁  例1，患者，男，42岁，因胆总管结石行胆总管切开取石。在以Bakers扩张器探查胆总管时“脱空感”不明显而多次插试，导致十二指肠后壁穿通伤，经修补成功。

　　1.2  分离十二指肠与肝胆广泛炎性粘连时损伤十二指肠前壁  例2，患者，女，67岁，因坏疽性胆囊炎急诊手术，多年前有十二指肠穿孔修补术史。术中见胆囊与肝门、十二指肠广泛致密粘连。分离粘连切除胆囊时，十二指肠第一段广泛撕裂伤。因当时患者情况极差，不宜进一步手术，故只予以胆总管插管引流、十二指肠修补，十二指肠第二段置导管减压引流，肝下间隙置双腔管低负压吸引。患者痊愈。

　　1.3  邻近胆管炎症病变致十二指肠延迟性穿孔  例3，患者，男，32岁，因化脓性胆管炎手术，术中见胆总管前壁近十二指肠处坏疽。行胆囊切除、胆总管T管引流。术后5天，发现引流管引出大量消化液，口服美蓝即可见于引流液中。再次手术见二十指肠球部邻近胆管处有直径0.8cm之漏口，其周围肠壁组织炎症明显。从漏口向肠腔置入18号导管一根，周围填以大网膜，低负压吸引减压；肝下间隙双套管持续吸引；胆管T管置低负压吸引，最终分次拔除导管痊愈。

　　例4，患者，男，46岁，因急性胆囊炎保守治疗无效而手术。术中见胆囊与十二指肠紧密粘连成4.0cm×3.5cm大小之硬块，从肠壁剥下硬块并切除胆囊，术中冰冻切片证实为胆囊炎性病变。术后第4天，从引流管见大量消化液，再次手术发现原粘连处有直径1.0cm之漏口，修补漏口，十二指肠腔内置引流管，肝下间隙双套管吸引，空肠造瘘。3个月后拔管痊愈。

　　2  讨论

　　2.1  十二指肠损伤的防范

　　2.1.1  重视胆系原发病变对十二指肠的影响  严重的胆系病变常波及到邻近的十二指肠，解剖分离炎性粘连时易造成损伤；若术者只专注于胆管的病变而忽略受累的十二指肠病变也易造成损伤。所以，术者应重视胆管手术中邻近脏器受累与否的探查和判断，对炎症或者既往手术造成的严重腹腔粘连，术时应考虑到十二指肠损伤及术后肠瘘的可能，术中应采取措施，包括细心修补肠壁、旷置引流等，术后应严密观察。

　　2.1.2  合理、灵活地运用胆管探查  用Bakers探条探查胆管下段是常用的方法之一。探查时，由于胆管出口处痉挛或狭窄，为追求“脱空感”而用暴力，常可导致十二指肠的损伤。笔者体会，对胆管下段的探查应采用综合的方法，尤其是怀疑胆管下段存在病变而探查困难时，可插入导尿管注水判断胆管阻力，或经T管造影或插入胆管镜检查。对择期手术的患者，应尽可能采用如ERCP等诊断手段明确胆管末端的病变，作好手术预案。如此既防止胆管下段病变的遗漏，又避免可能的十二指肠损伤。

　　2.1.3  合理选用针对十二指肠损伤的处理方法  胆管手术，尤在急诊手术时，因患者的病情较危急及术前准备有限，一旦发生十二指肠损伤，应合理处置，勿盲目扩大手术范围，以免增加并发症。

　　2.2  胆管手术中十二指肠损伤的处理

　　2.2.1  对十二指肠前壁损伤  应根据损伤的程度、部位做不同的处理：小而规则的前壁损伤仅修补即可；广泛而不规则的撕裂伤，术后并发渗漏的危险较大，务必精细修补，旷置十二指肠腔内外引流，以保障愈合。

　　2.2.2  胆总管远端十二指肠后壁穿透伤  损伤处理困难，尤其在尚需进一步处理存在的胆管远端狭窄病病变时，更增加处理上的难度。本组1例是单纯后壁穿孔修补获成功。方法为作Kochers切口游离十二指肠第二段，找到破口给予精细横形修补，并置十二指肠腔内外减压引流。在为胆管远端良性狭窄变者手术时，发生十二指肠后壁损伤，应修补穿孔，行空肠Roux-en-Y吻合术，力求术式简单，引流有效而可靠。

　　2.2.3  对胆管炎症累及邻近十二指肠者  术中应视情况作必要的处置：肠壁受累轻者，可用浆膜包埋缝合或网膜覆盖缝合；严重者，应预防性设置十二指肠腔内外引流，以防延迟性渗漏。

　　2.2.4  充分有效的十二指肠腔内外引流对十二指肠损伤的处理至关重要  由于十二指肠腔内每天通过大量的消化液，尤其胰液，是引起肠瘘的主要因素。鼻胃管引流难以持久，可行十二指肠或胃的造瘘，持续低负压吸引，以引走腔内消化液，促进修复口愈合。而肠腔外引流在于避免修复处浸泡于积聚液中，防止渗漏方法可取大口径双套管置于肝下间隙，持续低负压吸引，并保持其通畅。引流管的放置应强调肠内外引流并重。拔管约于术后14天，先停肠腔内引流，若无渗漏，一周后拔除，最后拔除腹腔引流管。

　　2.3  抗感染和全身营养支持  抗感染与全身营养支持对胆管手术中十二指肠损伤的重要性自不待言。但控制感染的措施仍是引流，黎介寿院士指出，有效的引流对控制感染较抗生素的应用更为重要。

　　对胆管手术中的十二指肠损伤，临床医师术中的防范是主要的；一旦发生异常加重病情、迁延病期，而合理、灵活地选择恰当的处置方法是治疗成功的关键。

　　作者单位： 115158 湖北巴东，巴东县清太坪镇卫生院

　　（编辑：田  雨）