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【摘要】 目的 了解我国目前腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因。方法 对1995~2005年我市3所医院8357例腹腔镜胆囊切除术中中转开腹的病例进行统计和分析。结果 8357例腹腔镜胆囊切除术中中转开腹216例，中转手术率2.58%。中转手术的主要原因为胆道损伤28例（0.34%）；出血36例（0.43%），其中胆囊动脉出血34例，肠系膜血管出血2例；粘连63例（0.75%），其中胆囊三角粘连、解剖不清52例，有腹部手术史、腹腔严重粘连11例；急性胆囊炎、胆囊壁水肿增厚52例（0.62%）；胆漏6例（0.07%），4例为胆囊管钛夹夹闭不全所致，2例为胆囊床迷走胆管渗漏；胆囊癌及瓷瓶样胆囊9例（0.11%）；胆总管结石3例（0.04%）；Mirizzi综合征11例（0.13%）；胃及肠管损伤5例（0.06%）；膈肌损伤1例（0.01%）；因气腹不满意无法完成手术2例（0.02%）。结论 腹腔镜胆囊切除术中转开腹的主要原因依次为胆囊周围粘连及腹腔粘连、胆道损伤及血管损伤。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；中转开腹
腹腔镜胆囊切除术（LC）作为微创外科新技术已开展近20年，其创伤小、恢复快等优点已得到广泛认可。但LC因其特殊的手术环境以及对设备性能的高度依赖，也有其局限性和独有的潜在危险。手术中因病变复杂、术者经验不足等方面的困难仍然必须采用开腹手术的方法予以解决。故腹腔镜术者对中转开腹所持态度，有着非同寻常的意义。笔者对1995~2005年本地3所医院8357例腹腔镜胆囊切除术中中转开腹的病例进行分析，以了解腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因，明确中转开腹在腹腔镜胆囊切除术中的意义。
1 资料来源
采用1995~2005年我市3所医院8357例腹腔镜胆囊切除术中中转开腹的病例进行统计和分析。
2 统计结果
本资料共统计8357例腹腔镜胆囊切除术，其中中转开腹216例（表1），中转手术率2.58%。中转手术的主要原因为胆道损伤28例（0.34%）；出血36例（0.43%），其中胆囊动脉出血34例，肠系膜血管出血2例；粘连63例（0.75%），其中胆囊三角粘连、解剖不清52例，有腹部手术史、腹腔严重粘连11例；急性胆囊炎、胆囊壁水肿增厚52例（0.62%）；胆漏6例（0.07%），4例为胆囊管钛夹夹闭不全所致，2例为胆囊床迷走胆管渗漏；胆囊癌及瓷瓶样胆囊9例（0.11%）；胆总管结石3例（0.04%）；Mirizzi综合征11例（0.13%）；胃及肠管损伤5例（0.06%）；膈肌损伤1例（0.01%）；因气腹不满意无法完成手术2例（0.02%）。以上原因均为术中及再次手术证实。
表1 8357例LC中中转手术原因 （略）
3 讨论
3.1 中转开腹的种类 LC术中转开腹的种类从时间上可分为即刻开腹和延期开腹。即刻开腹指手术当中因病变原因、技术原因或器械故障等必须立刻开腹的手术，常见原因有术中大出血、内脏损伤、腹腔镜下难以完成的病变等。延期开腹指手术后延期再开腹，常见原因有术中未能发现的胆管及内脏损伤、术后出血、腹腔严重感染等。从中转原因上可分为被迫性开腹（又称疾病原因）、强迫性开腹（又称技术性原因）。被迫性开腹常为术中难以完成的病变。强迫性开腹主要与技术有关，如术中大出血、损伤其他器官等。
3.2 中转开腹的原因 本组统计216例中转开腹的原因，分析如下。
3.2.1 病变原因 胆囊急慢性炎症、胆囊周围粘连及腹腔粘连使LC难以进行。本组统计有共115例，占53.2%。LC手术发展具有明显的学习曲线规律，随着完成病例的增加，适应证也逐渐放宽，本组统计结果显示，中转开腹的原因中，病变因素占有比例与手术适应证的扩大有着直接相关的关系。确有部分患者，由于胆囊炎症反复发作，胆囊正常形态及解剖层次消失，胆囊三角冰冻样纤维化，急性化脓性胆囊炎或坏疽性胆囊炎与右上腹脏器形成炎性包块，胆囊三角解剖层次不清，胆囊管、胆囊动脉显露困难，强行分离易发生损伤。故应果断中转开腹，不应为单纯追求LC成功率而发生胆管损伤等并发症。
3.2.2 技术原因 本组有74例因出血、胆管损伤、胆漏、胃及肠管损伤等原因而中转开腹，占34.3%。手术中出现难以控制的出血为LC手术常见的并发症之一。文献报道为0.2%~1.3%［1］。本组统计结果与之相符。最常见的为损伤胆囊动脉，可出现在：（1）胆囊动脉的解剖变异。（2）胆囊三角解剖层次不清，难以区分胆囊动脉或粘连组织贸然切断。（3）急性期胆囊和胆囊三角充血水肿，组织血管脆弱，分离时容易离断出血。为避免出现手术中难以控制的大出血，笔者认为：（1）警惕胆囊动脉的解剖变异，分离胆囊三角时应首先切开胆囊壶腹的浆膜，紧贴壶腹进行解剖，三角区内可疑血管者均夹闭后离断。（2）分离胆囊三角时，疏松组织均以电凝后切断，以免血管回缩后出血。胆管损伤为LC手术最严重的并发症之一。文献报道为0.4%~0.7%［2］，本组统计结果为0.34%，这与术者的手术操作水平以及对胆管损伤的重视有关。常见有胆管横断伤、撕裂伤、钳夹伤、烧灼伤。多为术者经验不足，不能正确辨认胆囊管、胆总管的解剖层次或盲目止血所致。
3.2.3 合并其他疾病 本组统计合并有胆囊癌及瓷瓶样胆囊9例，胆总管结石3例，Mirizzi综合征11例，共23例。手术前全面的检查和手术中的仔细探查是避免出现类似情况的关键。
3.2.4 其他原因 因气腹不满意无法完成手术而中转开腹2例。
3.3 中转开腹的指征 目前多数学者主张放宽LC手术中转开腹的指征和时机，以减少并发症的发生，降低再手术率和手术死亡率。中转开腹不应视为手术的失败，而是保证手术效果和防止手术并发症的补救措施。因此中转开腹的指征应放宽，尤其在开展LC手术早期更应如此。笔者认为中转开腹指征应包括：（1）胆囊急慢性炎症、胆囊周围粘连和胆囊三角充血水肿，或疑为胆囊癌。（2）有胆管损伤和其他脏器损伤。（3）难以控制的大出血。（4）手术中发现其他脏器病变。（5）其他意外情况。
3.4 中转开腹的意义 LC手术的微创优势是显而易见的，但其本身的局限性也十分明显。作为一种新兴的外科手术方式，其手术方法与以往的胆囊切除术截然不同。因此，在手术中，从习惯的三维空间视觉转为电视平面视觉，其学习及概念转变必然有一个过程。手术者无法对预处理的病灶做触诊、牵引、压迫、分离，即触觉丧失效应。在处理复杂或紧急情况时其局限性越发明显。因此，LC手术仍需以开腹手术作为后盾。在复杂的病变处理中，不顾LC手术的局限性而盲目追求微创效果，甚至出现严重的并发症，这就违反了LC手术的原则。一个优秀的腹腔镜外科医生，应该根据术中的具体情况及手术经验，在出现严重的并发症之前就决定及时中转开腹，这需要经验，更需要勇气。对腹腔镜外科医生应具备的训练，除技术上的学习，还要有心理上的培训。正确对待LC手术中转开腹的态度，是一个合格的腹腔镜外科医生应具备的基本素质。
LC手术中转开腹率的高低，虽然有不少因素在起作用，但主要有两个方面，即病变因素和技术因素。对病变因素，要全面检查和正确估计，尽量在手术前判断明确有否LC手术指征；对技术因素，手术者应不断提高技术水平，从而避免因本身认识上和实践中的错误。降低LC手术中转开腹率，有三个方面的建议：（1）重视腹腔镜基本功的训练。（2）正确掌握手术适应证。（3）提高术前诊断水平，正确判断胆囊病变的严重程度，防止漏、误诊。
【参考文献】
1 周兴立，陈训如.腹腔镜胆囊切除术的严重并发症.中华普通外科杂志，1995，4（1）：58-59.
2 李为明，萧荫祺，许红兵，等.腹腔镜胆囊切除术与剖腹胆囊切除术并发症的对比分析.腹部外科杂志，1995，8（1）：11-13.
作者单位： 443000 湖北宜昌,三峡大学护理学院附属医院
（编辑：魏 冉）