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【摘要】 目的 比较标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术治疗82例重型颅脑损伤的效果及对重型颅脑损伤病死率的影响。方法 将我科2000年1月~2005年12月手术的82例额颞顶重型颅脑损伤（GCS 3~8分）病人分成两组：（1）2000年1月~2004年7月根据出血部位采用常规额颞或颞顶骨瓣开颅手术35例。（2）2004年8月~2005年12月采用标准外伤大骨瓣开颅手术47例。所有病人都经CT证实颅内损伤情况。根据GCS评价病人预后。结果 术后平均6个月随访，常规骨瓣组：恢复良好13例，中残4例，重残2例，植物状态2例，死亡14例。标准外伤大骨瓣组：恢复良好20例，中残13例，重残3例，植物状态2例，死亡9例。排除了术前GCS评分、性别构成及发病至手术时间的影响，标准外伤大骨瓣治疗重型脑损伤疗效好于常规骨瓣开颅术，病死率明显降低（P＜0.05）。结论 标准外伤大骨瓣治疗重型脑损伤较常规骨瓣开颅术能明显降低重度颅脑损伤的病死率。
【关键词】 颅脑损伤；标准外伤大骨瓣；常规骨瓣；治疗
The influence of two different craniotomies on the mortality of severe craniocerebral trauma
【Abstract】 Objective To compare the effect of standard large trauma craniotomy versus routine craniotomy on the outcome of 82 cases of severe head injury and their influence on mortality of severe head injury.Methods 82 patients with fronto and temporo parietal severe injury （GCS≤8） in our department from January 2000 to December 2005 were divided into two groups.（1）35 patients from January 2000 to July 2004 underwent temporo parietal or fronto parietal craniotomy according to the position of hematomas as a routine （RC） group.（2） 47 patients from Auguest 2004 to December 2005 underwent standard large trauma craniotomy （SLTC） as a SLTC group.All patients got their CT scan.The prognosis of the patients was evaluated according to Glasgow outcome scale （GOS）.Results GOS was recorded at average 6 months follow-up.13 patients got good outcome,4 patients got moderate disability,2 patients got severe disability,2 patients got vegetative survival and 14 died in RC group.20 patients got good outcome,13 patients got moderate disability,3 patients got severe disability,2 patients got vegetative survival and 9 died in SLTC group.After getting rid of the influence of sex、GCS before operation and the time from suffering from disease to operating,the effect of SLTC on severe head injury is better than RC,the mortality of SLTC is lower apparently than RC（P＜0.05）.Conclusion SLTC reduce the mortality of patients with severe head injury more apparently than RC.
【Key words】 craniocerebral trauma;craniotomy;treatment
重型颅脑损伤是颅脑外伤治疗的重点和难点，病死率17.6%~41.7%［1］。本文对我科2000年1月~2005年12月间82例GCS 3~8分额颞顶重型颅脑损伤病人，采用两种不同开颅手术方法所取得的不同治疗结果进行对比分析，35例采取常规骨瓣开颅手术，47例采取标准外伤大骨瓣开颅手术。分析结果表明，标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤疗效好于常规骨瓣开颅手术。现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男58例，女24例，年龄18~68岁，平均43.5岁。35例采取常规骨瓣开颅手术者平均年龄41岁，47例采取标准外伤大骨瓣开颅手术平均年龄44.5岁。受伤至手术时间1~7h。受伤原因：车祸伤57例，坠落伤14例，打击伤11例。伤后随访平均6个月，按GCS判断疗效，见表3。两组术前GCS评分无统计学差异（χ2=0.29，P＞0.05），两组病人一般资料比较见表1，性别构成无明显差异（χ2=0.051，P＞0.05），发病至手术时间无明显差异。
1.2 临床表现 所有病人入院时呈昏迷状态，入院时GCS 3~8分，其中3~5分37例，6~8分45例。双侧瞳孔散大15例，单侧瞳孔散大39例。
1.3 CT扫描 所有病人术前均行头颅CT扫描，全部病人颅脑损伤部位主要在额颞顶，硬膜下血肿合并脑挫伤42例，颅内血肿10例，硬膜外血肿27例，硬膜下血肿跨中线颅骨粉碎性骨折伴矢状窦破裂3例，合并肺挫伤5例，血气胸1例。
1.4 方法 一组病人是2000年1月~2004年7月采用常规骨瓣开颅手术（血肿对应部位马蹄形皮瓣、额颞改良皮瓣双额部采用大冠状皮瓣）。另一组病人是2004年8月~2005年12月采用标准外伤大骨瓣开颅手术［2］。术后常规在ICU监护病房观察治疗，伴有呼吸改变者行气管切开术加呼吸机辅助呼吸。两组病人采用SAS 6.12统计分析。分组情况见表2。
表1 两组一般资料比较 （略）
1.5 结果 伤后随访平均6个月，按GCS评分判断疗效，结果见表3。两组间病死率比较采用χ2检验，差异有显著性（χ2=4.32，P＜0.05）。分析对比表明，采取标准外伤大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑损伤，疗效明显好于采取常规骨瓣开颅手术者，病死率明显降低。
表2－表3（略）
2 讨论
近年来，沿海开放城市交通拥挤，人口稠密，车辆增长迅速，是导致颅脑损伤发病高的主要客观因素［3］。本组病例，车祸占69.5%，我院地处郊区，近年随着经济建设大开发，颅脑外伤病人成倍增长，我科颅脑外伤手术治疗开展较晚，2000年1月~2004年7月治疗重型颅脑外伤主要采用常规骨瓣开颅手术，2004年8月~2005年12月采取标准外伤大骨瓣开颅手术治疗重度颅脑外伤，疗效有明显好转，病死率显著降低。我们分析此得益于开颅手术方式的改变，得益于采取标准外伤大骨瓣开颅手术较传统的开颅术的优越性，标准外伤骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤脑水肿、恶性颅内高压病人的疗效优于常规颞顶瓣开颅术［4］。
标准外伤大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑损伤的优点：（1）较传统的骨瓣开颅手术暴露范围广，能彻底暴露出血部位便于止血，能同时彻底暴露额颞极额叶眶面的颅内血肿及坏死脑组织。（2）容易暴露并控制矢状窦、桥静脉、横窦的破裂出血，本组有3例硬膜下血肿伴跨中线颅骨粉碎性骨折，伴矢状窦破裂，得到有效处理，预后良好。（3）容易暴露颅中窝底，有利于修补硬脑膜。（4）标准外伤大骨瓣开颅术的骨窗面积达12cm×15cm，去骨瓣减压后，脑组织向骨窗膨出，代偿了颅内容积，有利于解除脑疝对脑干的压迫，有效地保护了脑组织。而传统的骨瓣开颅术的骨窗面积在8cm×8cm左右，面积较小，减压不够充分，膨出脑组织易在骨窗缘嵌顿，形成切口疝，导致脑组织缺血坏死。
救治重度颅脑损伤应争分夺秒，早期诊断早期治疗，文献报道救治的“黄金时间”以1h为宜［5］，基层医院的优势在于离受伤地点近，且区县中心医院大多配备CT及神经外科医师，基层医院的神经外科医师和基础工作者更应为重症颅脑外伤的救治尽力。
【参考文献】
1 郭京，赵雅度.重型颅脑损伤临床治疗的若干问题.中华神经外科杂志,1998,14（1）:61.
2 江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术.中华神经外科杂志,1998,14（6）:381.
3 李冰,李宗敏,郭建欣,等.6496例颅脑损伤的流行病学特征.中华神经外科杂志,2005,21（4）:197-199.
4 江基尧,李维平,徐蔚,等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究.中华神经外科杂志,2004,20（1）:37-40.
5 刘敬业.2712例急性颅脑损伤分析.中华神经外科杂志,1999,15（1）:20.
作者单位： 201300 上海，上海市南汇区中心医院神经外科
（编辑：丁 薇）